Ambulante Patientenakte: Beschreibung, Form, Probe und Entlassung

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Wahrscheinlich mussten alle in medizinische Einrichtungen gehen, wo eines der wichtigsten Dokumente die Krankenkarte des Patienten ist. Weder der Arzt noch der Patient können darauf verzichten.

Wozu dient eine ambulante Karte?

Da die Richtigkeit dieses Dokuments ausgefüllt ist, kann das Schicksal des Patienten im Zusammenhang mit einem möglichen Strafverfahren im Zusammenhang mit seinem Straf- oder Zivilverfahren bestimmt werden.

Ein Auszug aus einer Ambulanzkarte ist erforderlich:
⦁ bei der Durchführung von forensischen Untersuchungen;
⦁ Zahlungen für die medizinische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherungsverträge zu begleichen;
⦁ zur Durchführung von medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchungen zur Kontrolle der Qualität der durchgeführten medizinischen Leistungen.

Was ist eine ambulante Patientenkarte?

Dem im November 2011 verabschiedeten Bundesgesetz Nr. 323, das den Schutz der Gesundheit unserer Landsleute regelt, fehlt ein solches Konzept wie medizinische Dokumentation.

Die medizinische Enzyklopädie bezieht sich auf ein System von Dokumenten mit festem Formular, das die Registrierung von Informationen zu Präventions-, Behandlungs-, Diagnose- und Hygienemaßnahmen erfasst.

Krankenakten sind Buchhaltung, Berichtswesen und Buchhaltung und Abrechnung. Eine ambulante Krankenakte gehört zur ersten Kategorie. Es beschreibt die Diagnosen, den aktuellen Zustand des Patienten und die empfohlenen Behandlungsvorschläge.

Einführung eines aktualisierten Formulars

Die Verordnung Nr. 834 vom Dezember 2014 des russischen Gesundheitsministeriums genehmigte aktualisierte einheitliche Dokumentationsformen im Umlauf von ambulanten medizinischen Einrichtungen. Es wurde auch beschrieben, wie sie gefüllt sind.

Dies ist ein bedeutender Schritt auf dem Weg zur Erstellung einer elektronischen Patientenakte, da die Einführung einheitlicher Standards bei der Durchführung von Aufzeichnungen die gegenseitige Kontinuität unter den medizinischen Einrichtungen gewährleistet.

Insbesondere wurde das Formular №025 / y - „Krankenkarte des ambulanten Patienten“ entwickelt, und es wird detailliert beschrieben, wie es ausgefüllt werden sollte. Zusätzlich wurde eine Patientengutscheinprobe mit dem entsprechenden Befüllungsverfahren genehmigt.

Die vorgenannte Reihenfolge dieser Karte erhält den Status der medizinischen Hauptakte der Einrichtung, die medizinische Versorgung für Erwachsene unter ambulanten Bedingungen durchführt.

Was ist der Unterschied zur alten Form?

Im neuen Kontoformular wird der Informationsgehalt deutlich erhöht, Füllstellen werden näher spezifiziert. In der vorherigen Version konnte der Arzt nach eigenem Ermessen Notizen machen, jetzt sind sie vereinheitlicht.

Stellen Sie sicher, dass Sie Informationen hinzufügen:
⦁ über Konsultationen von engen Fachärzten und Abteilungsleiter;
Outcome das Ergebnis der ÖRK-Sitzung;
⦁ über die Durchführung von Röntgenbildern;
⦁ zur Formulierung von Diagnostika gemäß der 10. Internationalen Qualifikation von Krankheiten.

Für jede spezialisierte medizinische Einrichtung oder deren strukturellen Spezialgebieten in der Zahnmedizin, Onkologie, Dermatologie, Psychologie, Kieferorthopädie, Psychiatrie und Narkologie wurde ein eigener ambulanter Ausweis entwickelt. Das Formular Nr. 043-1 / y ist beispielsweise für kieferorthopädische Patienten ausgefüllt, und die Nummer 030 / y ist für eine Kontrollkarte vorgesehen.

Das Formular №030-1 / y-02 bezieht sich auf Personen, die an psychiatrischen Erkrankungen und Drogenabhängigkeit leiden. Es wurde im Auftrag des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation 2002 Nr. 420 genehmigt.

Wie ist es gefüllt?

Beim allerersten Aufruf einer Person an die Poliklinik füllt das Register die Daten auf der Titelseite aus. Eine ambulante Patientenkarte kann jedoch nur von Ärzten ausgefüllt werden.

Gehört der Patient zur Kategorie der Bundesempfänger, wird an der Kartennummer „L“ angebracht. Der Arzt muss den Besuch jedes Patienten in der Klinik in geeigneter Form dokumentieren.

Ambulante Karte reflektiert:
⦁ wie die Krankheit verläuft;
⦁ Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden vom behandelnden Arzt konsequent durchgeführt?

Die Aufnahme erfolgt sauber, in russischer Sprache, im entsprechenden Abschnitt ohne Abkürzungen. Bei Bedarf muss etwas behoben werden, es erfolgt unmittelbar nach dem Fehler und muss durch eine ärztliche Unterschrift bestätigt werden.
Latein kann verwendet werden, um die Namen von Arzneimitteln zu schreiben.

Der Gesundheitspersonal füllt das erste Blatt in der Registrierung gemäß den Daten aus den Ausweisdokumenten des Patienten aus. Diagramme des Arbeitsplatzes und der Positionen werden entsprechend dem Patienten aufgezeichnet. Auf dem Formular gibt es Empfehlungen zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte.

Grundsätze füllen

Wenn eine ambulante Karte ausgefüllt ist, sollten einige grundlegende Prinzipien beachtet werden.

Es sollte in chronologischer Reihenfolge beschrieben werden:
⦁ in welchem ​​Zustand der Patient einen Arzt aufsuchte;
⦁ Welche diagnostischen und therapeutischen Verfahren wurden durchgeführt?
⦁ Behandlungsergebnisse;
⦁ körperliche, soziale und sonstige Umstände, die den Patienten bei pathologischen Veränderungen seines Wohlbefindens beeinflussen;
Nature die Art der Empfehlungen an den Patienten, die am Ende des Untersuchungs- und Behandlungsprozesses abgegeben werden.

Der Arzt muss beim Ausfüllen des Formulars alle rechtlichen Aspekte einhalten.

Eine ambulante Karte besteht aus Formularen, auf denen Langzeit- und Betriebsinformationen aufgezeichnet werden.

Die Langzeitinformationen, die auf der Vorderseite der zu verklebenden Blätter enthalten sind, umfassen:
Informationen, die aus einem Ausweisdokument kopiert wurden;
⦁ Blutgruppe mit Rh-Faktor;
⦁ Informationen zu früheren Infektionskrankheiten und allergischen Reaktionen;
⦁ endgültige Diagnosen;
⦁ Ergebnisse von Vorsorgeuntersuchungen;
⦁ Liste der verschriebenen Betäubungsmittel.

Betriebsinformationen werden in die Beilagen eingegeben, wo die Ergebnisse der Erstbehandlung und der Zweitbesuche des Bezirksarztes, der engmaschigen Ärzte und der Konsultationen mit dem Abteilungsleiter aufgezeichnet werden.

Auszug aus der Ambulanzkarte

Die Erklärung bezieht sich auf das Gesundheitszeugnis für Formular 027 / J, das zur zweiten Gruppe von Krankenakten gehört. Es enthält Informationen zu vergangenen Krankheiten in der ambulanten Behandlung.

Ihr Zweck und die gesamte Dokumentation dieser Gruppe besteht in der Implementierung von Betriebsdatenaustausch über die Gesundheit der Patienten, die helfen, die einzelnen Stadien der gesundheitlichen, präventiven und therapeutischen Maßnahmen miteinander zu verknüpfen.

Der Patient kann dem Arbeitgeber einen Auszug zur Verfügung stellen, um ihn über die Durchführung der ambulanten Behandlung zu informieren. Sie ist nicht zahlungspflichtig, sondern wird zusammen mit der Krankenliste ausgegeben, wenn diese länger als einen Monat ausgestellt wird.

Dieses Dokument ermöglicht Ihnen die Befreiung von einer Beschäftigung in Bildungseinrichtungen.

Der Auszug enthält Informationen über den Patienten, die die Anzahl der Medpolis angeben, seine Beschwerden, die Krankheitssymptome, die Ergebnisse der medizinischen Untersuchungen und Untersuchungen sowie die Primärdiagnose auflisten.

Alle Informationen müssen vollständig derjenigen entsprechen, die die ambulante Karte enthält.

Der Extrakt kann zur Zuordnung weiterer medizinischer Verfahren verwendet werden.

N 1. Formular N 025 / y "Medizinische Karte eines Patienten, der ambulant medizinisch versorgt wird"

GARANTIE:

Siehe dieses Formular im MS-Word-Editor.

Anlage N 1
auf Anordnung des Ministeriums
RF Gesundheit
vom 15. Dezember 2014 N 834n

Beginndatum der Nachuntersuchung

Endgültige (spezifizierte) Diagnosen

Erstmalig oder wiederholt installiert

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Informierte freiwillige Einwilligung zu medizinischen Eingriffen, Ablehnung des medizinischen Eingriffs

Beobachtungsdaten im Zeitverlauf

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Beobachtungsdaten im Zeitverlauf

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Beobachtungsdaten im Zeitverlauf

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Beobachtungsdaten im Zeitverlauf

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Beobachtungsdaten im Zeitverlauf

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Beobachtungsdaten im Zeitverlauf

Termine (Recherche, Beratung)

Medikamente, Physiotherapie

Behindertenzertifikat, Zertifikat

Datum des Eingangs und der Entlassung

Medizinische Organisation, in der Honig zur Verfügung gestellt wurde. stationäre Pflege

Endgültige klinische Diagnose

Name der Operation

Name der Röntgenaufnahme

© NPP GARANT-SERVICE, 2018. Das GARANT-System wird seit 1990 produziert. Das Unternehmen Garant und seine Partner sind Mitglieder der Russischen Vereinigung für rechtliche Informationen GARANT.

Ambulante Patientenkarte

Jeder Patient hat das Recht, eine qualifizierte medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen, da dieses Recht unter anderem in uns, den Bürgern der Russischen Föderation in der Verfassung verankert ist (Artikel 41).

Ambulante Patientenkarte: Einheitliches Formular

Die vereinheitlichte Form des Patienten- / Patienten-Ambulanzausweises wird durch die Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 15. Dezember 2014 Nr. 834n genehmigt.. Es sei darauf hingewiesen, dass diese Verordnung erst vor kurzem (9. März 2015) in Kraft getreten ist, ihr ging die Verordnung Nr. 255 des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 22. November 2004 „Zum Verfahren für die Gewährung primärer medizinischer und gesundheitlicher Hilfe für in Frage kommende Bürger“ voraus Rekrutierung von Sozialdiensten “, bei der die zuvor verwendeten Formen einer ambulanten Patientenkarte genehmigt wurden.

Dementsprechend haben sich die Formen der medizinischen Dokumentation infolge der Verabschiedung eines neuen Verordnungsgesetzes geändert.

Zusätzlich zu den einheitlichen Formularen, die durch die oben genannten Anweisungen des Gesundheitsministeriums Russlands festgelegt wurden, werden auch die durch die Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR vom 04.10.1980 Nr. 1030 genehmigten Formulare angewendet (derzeit werden sie nur verwendet, weil die Regulierungsgesetze einige der durch sie festgelegten Formulare ersetzen). nicht angenommen und das Gesundheitsministerium Russlands wurde zur Verwendung empfohlen)

Arten von ambulanten Karten

In Bezug auf die einheitliche Form ist es wichtig zu verdeutlichen, dass das Konzept einer ambulanten Patientenkarte nicht ausschließlich auf das Konzept einer einheitlichen Form einer ambulanten Patientenkarte beschränkt ist. Medizinische Organisationen eines bestimmten Typs pflegen ihre eigenen spezialisierten Formen von ambulanten Karten.

In diesem Zusammenhang führen wir als Beispiel solche Spezialkarten an: Kontrollkarte der Apothekenbeobachtung (Formular Nr. 030 / J), Sanatoriumskarte (Formular Nr. 072 / J), Sanatorium und Resortkarte für Kinder (Formular Nr. 076 / J), medizinisch Karte für orthodontische Patienten (Formular Nr. 043-1 / J), Anmeldeformular Nr. 030-1 / J-02 „Karte, die eine psychiatrische Behandlung (medikamentöse Behandlung) beantragt“ und eine Reihe anderer.

Regeln und Verfahren für das Ausfüllen ambulanter Krankenakten

Ihre Krankenakte ist mehr als eine Sammlung von Informationen, es ist Ihre Krankengeschichte (die Karte spiegelt die Art des Krankheitsverlaufs (Verletzungen, Vergiftungen) sowie alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen des behandelnden Arztes in ihrer Reihenfolge wider).

Aus diesem Grund sollte dieses ärztliche Dokument nach bestimmten Befüllungsvorschriften ausgefüllt werden. In den meisten normativen Rechtsakten, die einheitliche Formen der medizinischen Berichterstattung enthalten, werden die Punkte zum Ausfüllen des Formulars für das medizinische Ausweiskonto gesondert hervorgehoben. Zum Beispiel wird in der Bestellnummer 834 für das Formular Nr. 025 / y "Medizinische Karte für einen Patienten, der eine medizinische Versorgung in ambulanten Bedingungen erhält" (Anlage Nr. 1 der Bestellung) das Verfahren zum Ausfüllen dieses Registrierungsformulars (Anlage Nr. 2 der Bestellung) festgelegt.

Eine ambulante Patientenakte ist die wichtigste Krankenakte einer medizinischen Organisation und dient als schriftliches Dokument als Grundlage für die Entstehung, Änderung und Beendigung von Rechtsbeziehungen zwischen einem Patienten und einer medizinischen Organisation, zwischen einer medizinischen Organisation und Versicherungsgesellschaften (sowie im Allgemeinen medizinischen Unterlagen) medizinische Karten enthalten).

Für jeden Patienten, der zum ersten Mal eine ambulante medizinische Behandlung durch seinen behandelnden Arzt beantragt hat, wird eine ambulante Patientenkarte ausgefüllt. Die Eingaben in die ambulante Karte werden in russischer Sprache vorgenommen, sauber und ohne Abkürzungen. Alle erforderlichen Korrekturen der Karte werden umgehend vorgenommen. Dies wird durch die Unterschrift eines Arztes oder eines anderen Arztes bestätigt, der die Karte ausfüllt (in diesem Fall ist es möglich, Medikamentennamen in Latein zu erfassen). Unabhängig von der Anzahl der behandelnden Ärzte wird jedem Patienten nur eine Ambulanzkarte aufgelegt. Dementsprechend werden ambulante Karten für Patienten, die ambulante Behandlungen beantragt haben, nicht in spezialisierten medizinischen Organisationen oder deren strukturellen Unterteilungen im Standardformular Nr. 025 / y aufbewahrt, da andere gesetzlich festgelegte Formen der Rechnungslegung existieren. Die Titelseite der ambulanten Karte, auf der Folgendes angegeben werden muss: Der vollständige Name der medizinischen Organisation gemäß ihren Gründungsdokumenten, der OGRN-Code, die Kartennummer - die individuelle Kartennummer (von der medizinischen Organisation festgelegt) wird vom Registerführer ausgefüllt.

Gleiches gilt für die Frage der "medizinischen Handschrift" sowie allerlei Fehlteile, Spülreiniger und andere Dinge. Medizinische Organisationen, die an der Studie beteiligt sind, müssen verstehen, dass medizinische Unterlagen eine ausgezeichnete Beweisgrundlage für das Gerichtsverfahren darstellen, jedoch unter der Bedingung einer ordnungsgemäßen und ordnungsgemäßen Befüllung. Die unzureichende Ausfertigung der Krankenakten macht es ihr oft unmöglich, die ihr vorgelegten Beweise je nach Bedarf zu verwenden, und ihre Erfolgschancen werden erheblich reduziert.

Aufbau und Inhalt der ambulanten Karte des Patienten

Informationen zu Aufbau und Inhalt der ambulanten Karte des Patienten sind unter der gleichen Bestellnummer 834 erhältlich. Wie jedes andere Dokument hat die ambulante Karte des Patienten ein Deckblatt. Darüber hinaus sind gemäß Formular Nr. 025 / y der genannten Verordnung die Aufzeichnungen der jeweiligen Fachärzte, die Daten zur medizinischen Beobachtung in der Dynamik, die Epiphisis der Patientenphase, die Konsultation des Abteilungsleiters, die Schlussfolgerung der medizinischen Kommission, die Beobachtungsdaten der Patientenapotheke, Informationen über Krankenhausaufenthalte, Informationen über chirurgische Eingriffe (sogenannte Operationen) auf ambulanter Basis, Informationen über die Ergebnisse funktioneller Forschungsmethoden und natürlich die endgültige Epikrise. Es ist wichtig anzumerken, dass die Karte jede Phase der funktionalen Behandlung des Patienten sorgfältig widerspiegelt. Aus diesem Grund endet sie in einer Epikrisis, die den Behandlungsfall zusammenfasst (Behandlungsverlauf).

Ambulante Patientenakte: das Wichtigste

Informierte freiwillige Einwilligung des Patienten zu einer medizinischen Intervention (im Folgenden - IDS)

stellt das Werkzeug dar, mit dem Sie die Grenzen der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient identifizieren können.

Das CID ist in der jetzigen Phase der medizinischen Versorgung nicht nur eine notwendige Voraussetzung für eine medizinische Intervention, sondern gehört auch zu einer der wichtigsten Formen der medizinischen Dokumentation, die Maßnahmen im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung regelt. Darüber hinaus auf der Grundlage von CID Forschung im Zusammenhang mit dem Gutachten durchgeführt. Wir weisen auch darauf hin, dass ein medizinischer Eingriff nicht ohne Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters erfolgen kann (Artikel 20 des Bundesgesetzes vom 21.11.2011, Nr. 323-ФЗ „Über die Grundsätze des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“).

Diese Zeile in der neuen Form der Karte bedeutet höchstwahrscheinlich, dass darin die Details der IDS angegeben werden müssen, die mit dem Patienten erstellt werden (Name, Ausstellungsdatum). CIDs werden in der Regel auf separaten Formularen für verschiedene medizinische Eingriffe in Übereinstimmung mit den Anforderungen des Artikels 20 des Bundesgesetzes Nr. 323 ausgestellt. Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie in unserem anderen Abschnitt „Einwilligung des Patienten und Ablehnung eines medizinischen Eingriffs: Registrierungsregeln“.

Die Befunde des Todes des Patienten

Im Falle des Todes des Patienten werden Datum und Todesursache gleichzeitig mit der Ausstellung der Sterbeurkunde in der Krankenakte des ambulanten Patienten gespeichert. Die Todesursache ist entweder die Krankheit oder Verletzung, die die Kette von schmerzhaften Prozessen verursacht, die zum Tod führen, oder die Umstände des Unfalls oder Gewalttaten, die die tödliche Verletzung verursacht haben. Nach der ordnungsgemäßen Registrierung der Daten wird die ambulante Karte des Patienten dem Archiv der medizinischen Organisation übermittelt. Im Falle des Todes des Patienten wird auch eine posthume Epikrise gemacht, die alle Krankheiten, Verletzungen, Operationen und die posthume endgültige Diagnose widerspiegelt. Es zeigt die Daten der ärztlichen Sterbeurkunde sowie alle darin erfassten Todesursachen an.

Protokollblatt der endgültigen (spezifizierten) Patientendiagnosen

Es wird von Ärzten aller Fachrichtungen für jede Krankheit ausgefüllt, die der Patient im Berichtsjahr bei dieser medizinischen Organisation angewendet hat (wenn mehrere Krankheiten vorliegen und diese nicht miteinander zusammenhängen, werden sie ebenfalls auf dem Blatt angegeben). Wenn der behandelnde Arzt des Patienten bei seiner ersten Anwendung keine genaue Diagnose stellen kann, wird die beabsichtigte Diagnose auf der Karte aufgezeichnet. Nur das Datum des ersten Besuchs wird auf dem Protokollblatt für die aktualisierten Diagnosen eingetragen. Die Diagnose passt, nachdem sie geklärt ist.

Dosisberichtblatt

Es handelt sich um eine zusätzliche Dokumentation für die Ambulanzkarte des Patienten, die sich auf die ihm zugewiesenen und innerhalb eines bestimmten Zeitraums durchgeführten Vorgänge bezieht. Beispielsweise werden in der Liste der Dosisbelastungen für Röntgenuntersuchungen die Menge der Röntgenstrahlung während eines einzelnen Vorgangs und die Dauer ihres Durchlaufs reflektiert.

Der Abschluss der Ärztekommission und der Abschluss der Konsultation von Ärzten

Gemäß Artikel 48 des Bundesgesetzes vom 21.11.2011, Nr. 323-Ф („Über die Grundsätze des Schutzes der Gesundheit der Bürger in der Russischen Föderation“):

  • In einer medizinischen Organisation wird eine medizinische Kommission gebildet, um die Organisation der medizinischen Versorgung, die Entscheidungsfindung in den schwierigsten und Konfliktfällen hinsichtlich Prävention, Diagnose, Behandlung und medizinischer Rehabilitation, Feststellung der Arbeitsfähigkeit der Bürger und der beruflichen Eignung bestimmter Kategorien von Arbeitnehmern, Qualitätsbewertung, Angemessenheit und Wirksamkeit zu verbessern therapeutische und diagnostische Maßnahmen, einschließlich der Verschreibung von Arzneimitteln, der Verschreibung von Arzneimitteln und Behandlung der Behandlung zur Berücksichtigung der Daten von Patienten bei der Bereitstellung von Arzneimitteln, bei der Transplantation (Transplantation) von menschlichen Organen und menschlichen Geweben, bei der medizinischen Rehabilitation sowie bei Entscheidungen zu anderen medizinischen Fragen.
  • Eine Konsultation von Ärzten ist ein Treffen mehrerer Ärzte eines oder mehrerer Fachgebiete, das abgehalten wird, um den Gesundheitszustand des Patienten zu ermitteln, die Diagnose zu stellen, die Prognose und Taktik der medizinischen Untersuchung und Behandlung zu bestimmen und die Möglichkeit der Entsendung in spezialisierte Abteilungen einer medizinischen Organisation oder einer anderen medizinischen Organisation zu bestimmen.
  • Die Schlussfolgerungen der Ärztekommission und der ärztlichen Konsultation sollten sich in der ambulanten Karte widerspiegeln.

Die Kriterien für die Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung im Zusammenhang mit der ordnungsgemäßen Verwaltung der Krankenakten:

Im Zusammenhang mit dem recht breiten Anwendungsbereich des Begriffs "Kriterien für die medizinische Versorgung", der insgesamt einen eher strengen Inhalt hat, sollte ein weiterer untergesetzlicher Rechtsakt erwähnt werden - die Verordnung des Gesundheitsministeriums vom 07.07.2015 № 422ан, in der die angegebenen Kriterien festgelegt sind.

Gemäß Ziffer 3 dieses Beschlusses wird das folgende Kriterium für die ambulante ärztliche Versorgung festgelegt: Krankenakten führen - eine ärztliche Karte eines ambulanten Patienten, die ambulant behandelt wird, wobei auch alle von einer ambulanten Karte vorgesehenen Abschnitte auszufüllen und das obligatorische Vorhandensein einer informierten Person zu bestätigen freiwillige Zustimmung zu einem medizinischen Eingriff. Neben der ordnungsgemäßen Verwaltung der ambulanten Karte des Patienten umfassen diese Kriterien auch die Durchführung einer primären Untersuchung des Patienten, die Verarbeitung der Ergebnisse nicht nur der primären, sondern auch der Nachuntersuchungen des Patienten; Dokumentation der Diagnose einschließlich aller Stadien der Krankheitsentwicklung; Ausarbeitung eines geeigneten Behandlungsplans mit verschriebenen Medikamenten; Registrierung des Protokolls der Entscheidung der medizinischen Kommission der medizinischen Organisation; Durchführung der klinischen Untersuchung in der vorgeschriebenen Weise. Wir möchten hinzufügen, dass alle oben genannten Kriterien im Hinblick auf die gesetzliche Verpflichtung einer medizinischen Organisation in Bezug auf die ordnungsgemäße Verwaltung einer ambulanten Karte indirekt mit dieser Pflicht zusammenhängen, da alle Informationen, die sich auf den Behandlungsprozess des Patienten beziehen, in seiner Karte gespeichert werden müssen.

Der Wert der ambulanten Karte des Patienten in der Studie

Eine ambulante Patientenakte ist die Grundlage für die Durchführung einer forensischen ärztlichen Untersuchung (im Folgenden als FMSE bezeichnet) in einer Reihe von Zivilsachen (z. B. zur Entschädigung von Gesundheitsschäden) und in Strafsachen (z. B. wegen schwerer Verletzung oder Tod durch Fahrlässigkeit). Es ist möglich, eine FEM durchzuführen, ohne auf der Grundlage erschöpfender Daten über die Art der Verletzungen, ihren klinischen Verlauf und andere in medizinischen Dokumenten enthaltene Informationen untersucht zu werden (Randnr. 67 des Verfahrens zur Organisation und Herstellung forensischer medizinischer Untersuchungen in öffentlichen medizinischen Einrichtungen, das vom Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung vom 12.05.2010 genehmigt wurde Nr. 346n) Neben Informationen über den Patienten, die in seiner Ambulanzkarte enthalten sind, gibt es natürlich auch die Ergebnisse weiterer außerhalb der medizinischen Organisation durchgeführter Studien, in denen eine Ambulanzkarte (z. B. Röntgenaufnahmen oder MRT-Ergebnisse) an den Patienten angehängt wurde, die als Beweismittel verwendet werden können diese oder jene Klage.

Wir weisen auch darauf hin, dass in der Reihenfolge der medizinischen Berechnungen die Beweise für ihre Implementierung insgesamt genau die Daten sind, die in der Ambulanzkarte des Patienten enthalten sind. Darüber hinaus ist die medizinische Dokumentation, einschließlich ambulanter Patientenakten, beweiskräftig, beweiskräftig für die eine oder andere Seite des Gerichtsverfahrens.

/ Dokumente zum Amt 2003 / Anweisungen zum Ausfüllen einer Gesundheitskarte für Krankenwagen

und soziale Entwicklung

vom 22.11.2004 N 255

ZUM AUSFÜLLEN DES RECHNUNGSFORMULARS N 025 / U-04

"MEDIZINISCHE KARTE VON AMBULATORISCHEN PATIENTEN"

Die "ambulante Krankenakte" (im Folgenden als "Karte" bezeichnet) ist das hauptsächliche medizinische Dokument des Patienten, der ambulant oder zu Hause behandelt wird, und wird bei der ersten Aufforderung zur medizinischen Unterstützung in dieser medizinischen Einrichtung von allen Patienten ausgefüllt.

Für jeden Patienten in der Klinik wird eine Medical Card geführt, unabhängig davon, ob sie von einem oder mehreren Ärzten behandelt wird.

Karten werden in allen Einrichtungen für ambulante Aufnahme, allgemeine und spezialisierte, städtische und ländliche Einrichtungen, einschließlich Erste-Hilfe-Stationen (im Folgenden als FAP bezeichnet), medizinische und medizinische Assistenzstellen geführt. Karten befinden sich im Register nach dem Bezirksprinzip, Karten von zur Rekrutierung berechtigten Bürgern Sozialdienste sind mit dem Buchstaben "L" gekennzeichnet.

Die Titelseite der Karte wird im Register der medizinischen Einrichtung ausgefüllt, wenn der Patient zum ersten Mal einen Arzt konsultiert (Konsultation).

Der vollständige Name der medizinischen Einrichtung ist auf der Titelseite der Karte gemäß dem Registrierungsformular und dem OGRN-Code angebracht.

Die Kartennummer wird eingegeben - die individuelle Nummer des Kartenkontos, das von der medizinischen Einrichtung festgelegt wurde.

In Zeile 1 "Versicherungsärztliche Organisation" wird der Name der Versicherungsgesellschaft angegeben, die die Krankenversicherungspolice OMS ausgestellt hat.

Zeile 2 passt die OMS-Krankenversicherungsnummer entsprechend der Form der eingereichten Police an.

In Zeile 3 wird der Leistungscode eingefügt.

In Zeile 4 die Versicherungsnummer eines individuellen persönlichen Kontos (SNILS) eines Bürgers der Pensionskasse der Russischen Föderation, der im Bundesregister der sozialversicherungsberechtigten Personen in Form einer Reihe von Sozialleistungen gebildet wird (Bundesgesetz vom 17.07.1999 N 178-FZ "O") staatliche Sozialhilfe "; Gesammelte Gesetzgebung der Russischen Föderation, 2004, N 35, Art. 3607).

Name, Vorname, Bevormundung des Bürgers, Geschlecht, Geburtsdatum, Adresse des ständigen Wohnsitzes in der Russischen Föderation sind entsprechend dem Ausweis einzutragen.

Wenn der Bürger keinen ständigen Wohnsitz in der Russischen Föderation hat, ist die Adresse der Registrierung am Aufenthaltsort anzugeben.

Telefonnummern (Zuhause und Arbeit) werden aus den Worten des Patienten erfasst.

In den Zeilen 13 "Dokument, das das Recht auf Sicherheiten mit Vorzugsberechtigung (Name, Nummer, Serie, Datum, von wem ausgestellt) bestätigt" und 14 "Behinderung" werden in das eingereichte Dokument eingetragen.

In Zeile 14 passt die Gruppe der Behinderung, die im Patienten vorhanden ist.

In Zeile 15 wird eine Markierung über den Arbeitsplatz, die Position, gesetzt. Wenn sich die Anschrift oder der Arbeitsort ändert, wird der Paragraph 16 ausgefüllt.

Als nächstes wird die Karte von einem Arzt (lokaler Arzt, Facharzt, medizinischer Assistent in der Erste-Hilfe-Station, Allgemeinarzt) ausgefüllt, der die Patientenüberwachung durchführt.

Die Tabelle in Abschnitt 17 "Krankheiten, die der Beobachtung in einer Apotheke unterliegen" gibt die Krankheiten an, die in dieser medizinischen Einrichtung der Beobachtung in einer medizinischen Einrichtung unterliegen, mit Datum und Abmeldung, Position und Unterschrift des Arztes, der die Beobachtung in Krankenhäusern durchführt.

Die Einträge in dieser Tabelle werden auf der Grundlage der „Folge-Checkliste“ (Buchungsformular N 030 / y-04) vorgenommen.

Zeile 18 wird gemäß den Ergebnissen von Laborstudien gefüllt.

Zeile 19 wird gemäß den medizinischen Aufzeichnungen der identifizierten Medikamentenunverträglichkeit oder gemäß dem Patienten ausgefüllt.

Im Falle eines Krankenhausaufenthaltes des Patienten im Krankenhaus, zusammen mit der Klinik, wird die Karte in das Krankenhaus gebracht und in der medizinischen Karte des stationären Patienten aufbewahrt. Nach der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus oder seinem Tod kehrt die Karte des ambulanten Patienten mit der Epikrise des behandelnden Arztes des Krankenhauses in die Poliklinik zurück.

Im Falle des Todes des Patienten wird gleichzeitig mit der Ausstellung einer ärztlichen Sterbeurkunde ein Datum und eine Todesursache in der Karte vermerkt.

Krankenakten des Verstorbenen werden aus der bestehenden Karte entfernt und in das Archiv der medizinischen Einrichtung überführt, wo sie 25 Jahre aufbewahrt werden.

Ein Patient wird möglicherweise bei mehreren Spezialisten für dieselbe Krankheit beobachtet (z. B. bei einem Ulcus pepticum, einer chronischen Cholezystitis bei einem Therapeuten und einem Chirurgen). In der Tabelle in Abschnitt 17 wird diese Krankheit einmal von einem Spezialisten aufgezeichnet, der ihn zuerst unter klinischer Aufsicht genommen hat. Wenn der Patient bei mehreren ätiologisch nicht verwandten Erkrankungen bei einem oder mehreren Spezialisten beobachtet wird, wird jeder von ihnen auf die Titelseite gesetzt.

Wenn der Patient die Art der Erkrankung ändert (z. B. tritt die koronare Herzkrankheit bei einer hypertensiven Erkrankung ein), wird eine neue Diagnose auf der Tabelle auf der ersten Seite ohne Registrierungsdatum angezeigt und der alte Datensatz wird durchgestrichen.

Besondere Aufmerksamkeit sollte den Einträgen auf dem Blatt der endgültigen (angegebenen) Diagnosen gewidmet werden, in denen die Ärzte aller Fachbereiche die während des ersten Klinikaufenthaltes und für die Haushaltshilfe in einem bestimmten Kalenderjahr gemachten Diagnosen aufzeichnen, unabhängig davon, wann die Diagnose gestellt wurde: beim ersten oder folgenden Besuch oder in früheren Jahren.

Wenn der Arzt beim ersten Besuch des Patienten keine genaue Diagnose stellen kann, wird die vorgeschlagene Diagnose auf der aktuellen Beobachtungsseite aufgezeichnet, und nur das Datum des ersten Besuchs wird auf dem Protokollblatt für aktualisierte Diagnosen eingetragen. Die Diagnose passt, nachdem sie geklärt ist.

Wenn die auf dem „Blatt“ erstellte und aufgezeichnete Diagnose durch eine andere ersetzt wird, wird die „falsche“ Diagnose durchgestrichen und die neue Diagnose eingegeben, ohne dass das Datum des ersten Rechtsbehelfs geändert wird.

Wenn ein Patient gleichzeitig oder nacheinander mehrere Krankheiten entdeckt hat, die nicht ätiologisch miteinander verwandt sind, werden alle auf die "Liste" gesetzt. Bei einem Übergang der Erkrankung von einem Stadium zum anderen (bei Bluthochdruck usw.) wird die aufgezeichnete Diagnose erneut wiederholt, wodurch ein neues Stadium angezeigt wird.

Wenn bei der Behandlung eines Patienten eine Krankheit erkannt wird, über die der Patient zuvor noch keine medizinische Einrichtung gestellt hat, gilt diese Krankheit zum ersten Mal als erkannt und wird auf dem "Blatt" mit einem "+" (Plus) -Zeichen gekennzeichnet.

Krankheiten, die bei einer Person mehrmals auftreten können (Angina pectoris, akute Entzündung der oberen Atemwege, Abszesse, Verletzungen usw.), jeweils bei einem neuen Auftreten, werden zum ersten Mal erkannt und auf dem "Blatt" -Schild "+" (Pluszeichen) markiert ).

Alle anderen Einträge in der Krankenakte werden von den behandelnden Ärzten in der vorgeschriebenen Weise in der Reihenfolge der aktuellen Beobachtungen vorgenommen.

Hier werden auch Beratungen von Fachärzten, medizinischen Kommissionen usw. aufgezeichnet.

Krankenakten des ambulanten Patienten, die Geschichte der Entwicklung des Kindes sind in der Registrierung gespeichert: in Polikliniken - bei Stationen und in den Bereichen entlang von Straßen, Häusern, Wohnungen; in den zentralen Kreiskrankenhäusern und ländlichen Ambulanzstationen - nach Siedlungen und Alphabet.

Ambulante Patientenkarte

In der Arbeit des ambulanten Arztes ist die Vollständigkeit und Korrektheit des Ausfüllens einer ambulanten Karte eines Patienten von großer Bedeutung, da er bei der Prüfung von Zivil- und Strafsachen als Beweismittel vor Gericht dient, die Grundlage für die Durchführung einer forensischen Untersuchung bildet, als Grundlage für die Bezahlung der erbrachten medizinischen Leistungen dient; Berechnung der Zahlung, ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung, ärztliche und wirtschaftliche Kontrolle sowie Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.

Bundesgesetz vom 21.11.2011 Nr. 323-ФЗ „Auf der Grundlage des Gesundheitsschutzes in der Russischen Föderation“ enthält das Konzept der medizinischen Dokumentation nicht. In der medizinischen Enzyklopädie bezieht sich die medizinische Dokumentation auf ein System von Dokumenten festgelegter Form, das zur Erfassung von Daten aus medizinischen, diagnostischen, präventiven, hygienischen und sonstigen Maßnahmen sowie zu deren Zusammenstellung und Analyse bestimmt ist. Medizinische Dokumentation umfasst Buchhaltung und Berichtswesen sowie Buchhaltung und Abrechnung. In den Krankenakten sind eine Beschreibung des Zustands des Patienten, seine Diagnose sowie medizinische und diagnostische Empfehlungen enthalten. Eine ambulante Karte ist möglicherweise die zentrale primäre Krankenakte. Weitere interessante Informationen finden Sie in unseren anderen Artikeln: "Medizinische Dokumentation: Status und Typen" und "Buchhaltung, Aufbewahrung und Durchführung von medizinischen Dokumentation".

Neue Form der Ambulanzkarte

Im März 2015 begann ein neuer Auftrag, der die standardisierten Formen der Krankenakten im ambulanten Bereich und das Ausfüllverfahren regelte. Dies ist ein bedeutender Schritt in Richtung einer elektronischen Patientenakte, da einheitliche Standards für die Registrierung von Aufzeichnungen festgelegt werden, die die Kontinuität zwischen medizinischen Organisationen gewährleisten. Dies ist eine neue Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 15. Dezember 2014 Nr. 834n „Über die Genehmigung vereinheitlichter Formen von medizinischen Unterlagen, die in ambulanten Bedingungen verwendet werden, und das Verfahren zum Ausfüllen“, das genehmigt wurde: Formular Nr. 025 / y „Medizinische Karte eines Patienten, der sich in ambulanten Bedingungen befindet“ das Verfahren zum Ausfüllen des Anmeldeformulars Nr. 025 / y „Krankenversicherungskarte eines ambulanten Patienten“ sowie des Passes des ambulanten Patienten und des Ausfüllverfahrens. In diesem Dokument wird definiert, dass "Buchungsformular Nr. 025 / y" Medizinische Karte eines Patienten, der medizinische Versorgung in ambulanten Zuständen erhält "(im Folgenden als" Karte "bezeichnet) die Hauptakte einer medizinischen Organisation (einer anderen Organisation) ist, die der erwachsenen Bevölkerung eine medizinische Versorgung in ambulanten Bedingungen leistet (im Folgenden - die medizinische Organisation) ". Bei einem Vergleich mit dem derzeit stornierten Buchungsformular, das auf Anordnung des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 22. November 2004 genehmigt wurde, Nr. 255 „Über das Verfahren zur Erbringung primärer Gesundheitsleistungen für Bürger, die Anspruch auf eine Reihe von Sozialdiensten haben (in der geänderten und ergänzten Fassung) ", Die Form der Karte hat sich erheblich verändert, sie ist bedeutungsvoller geworden, die Punkte und Unterabschnitte müssen angegeben werden, die ausgefüllt werden müssen. Bisher lag die Form vieler Aufzeichnungen im Ermessen des Arztes. Darüber hinaus wurde es obligatorisch, die Konsultationen in der vorgeschriebenen Weise abzuschließen, mit Konsultationen von Fachärzten, Abteilungsleiter, Informationen über die Sitzung der Ärztlichen Kommission, Röntgenaufnahme, Diagnosestellung mittels ICD-10, Verfahren zur Beobachtung des Patienten.

In spezialisierten medizinischen Organisationen oder ihrer strukturellen Unterteilung nach den Profilen: Onkologie, Phthisiologie, Psychiatrie, Psychiatrie-Narkologie, Dermatologie, Zahnheilkunde und Kieferorthopädie sowie einige andere füllen ihre Registrierungsformulare für ambulante Karten aus. Zum Beispiel: Formular Nr. 043-1 / y "Medizinische Karte eines kieferorthopädischen Patienten", Formular Nr. 030 / y "Kontrollkarte für klinische Beobachtung", durch dieselbe Anordnung genehmigt, Anmeldeformular Nr. 030-1 / y-02 "Karte zur Beantragung einer psychiatrischen (narkologischen) ) mit Hilfe “, genehmigt durch Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 420 vom 31. Dezember 2002,„ Form einer Einlage in die Krankenkarte eines ambulanten (stationären) Patienten, wenn assistierte Fortpflanzungstechnologien verwendet werden “, genehmigt durch Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 107 vom 30. August 2012, usw.

Das Verfahren zum Ausfüllen der Patientenkarte

Die Titelseite wird an der Rezeption ausgefüllt, wenn der Patient die medizinische Organisation zum ersten Mal kontaktiert. Nachfolgende Aufzeichnungen werden ausschliesslich vom Arzt geführt, medizinische Fachkräfte mit sekundärer medizinischer Ausbildung, die einen unabhängigen Empfang durchführen, ein Register der Patienten, die in ambulanter Behandlung behandelt werden, ausfüllen. Karten von Bürgern, die Anspruch auf Sozialdienste haben, sind mit einem „L“ (neben der Kartennummer) gekennzeichnet. Die Karte spiegelt die Art des Krankheitsverlaufs (Verletzungen, Vergiftungen) sowie alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen des behandelnden Arztes wider, die in ihrer Reihenfolge aufgezeichnet werden. Die Karte wird für jeden Patientenbesuch ausgefüllt. Es wird durch Ausfüllen der entsprechenden Abschnitte durchgeführt. Die Aufzeichnungen erfolgen in russischer Sprache, ohne Abkürzungen. Alle erforderlichen Korrekturen werden sofort ausgeführt. Dies wird durch die Unterschrift des Arztes bestätigt, der die Karte ausfüllt. Sie können die Namen von Drogen in lateinischer Sprache schreiben.

Beim Ausfüllen der Titelseite werden Identitätsdokumente verwendet, nämlich: für Bürger Russlands - einen Pass eines Bürgers der Russischen Föderation, für einen Matrose eines Handelsschiffes - einen Ausweis eines Seemanns, für einen Soldaten der Russischen Föderation - einen Ausweis eines Soldaten der Russischen Föderation, für einen ausländischen Bürger - einen Pass oder ein anderes als anerkennend anerkanntes Dokument eine Person gemäß einem internationalen Vertrag der Russischen Föderation für einen Flüchtling - eine Bescheinigung über die Berücksichtigung des Antrags oder eine Flüchtlingsbescheinigung für Staatenlose - die Erlaubnis zum vorübergehenden Aufenthalt dh Wohnsitz, Dokumente, Urkunden als das Gesicht der Person ohne Staatsbürgerschaft in Übereinstimmung mit den internationalen Verträgen der Russischen Föderation anerkannt.

Arbeitsort und Position werden je nach Patient angegeben.

Das Ausfüllen der verbleibenden Artikel ist in der Regel nicht schwierig, da es Textanweisungen zu ihrem Zweck gibt.

Elektronische Krankenakte

Um die Interaktion zwischen Spezialisten und medizinischen Organisationen zu erleichtern, die Kontinuität bei der Untersuchung und Behandlung sicherzustellen, bietet sich die Möglichkeit, Erfahrungen auszutauschen, die elektronische Gesundheitskarte. Derzeit läuft ein Pilotprojekt für die Entwicklung und Erprobung. Der Status einer elektronischen Krankenakte als Einzeldokument wurde nicht gesetzlich festgelegt. In dem Dokument werden Papiermedien verwendet.

Der neue elektronische Dienst soll eine regelmäßige (einschließlich Archivierung) Speicherung bieten und autorisierten Benutzern, Softwarediensten und Anwendungen den Online-Zugriff auf standardisierte elektronische medizinische Dokumente und Informationen als Teil einer integrierten elektronischen Patientenakte ermöglichen.

Die integrierte elektronische Krankenakte sammelt medizinische Informationen, die von medizinischen Organisationen aller Ebenen stammen und von diesen Organisationen zur Aufbewahrung bereitgestellt werden.

Die Datenquellen für die integrierte elektronische Krankenakte sind medizinische Informationssysteme der integrierten elektronischen Krankenakte von medizinischen Organisationen, die die Verwaltung der elektronischen Krankenakte des Patienten unterstützen, die personalisierte demographische Daten und Informationen über den Gesundheitszustand des Bürgers, Behandlungspläne, Termine und Ergebnisse von medizinischen, diagnostischen, präventiven, rehabilitativen, sanitäre, hygienische und andere Aktivitäten.

Zusätzlich zu medizinischen Dokumenten enthält eine integrierte elektronische Krankenakte eine umfassende Geschichte des Lebens eines Patienten, einschließlich demografischer und lebenswichtiger Informationen, Daten zu Anfragen, Krankenhauseinweisungen, chirurgischen Eingriffen, Impfungen, sozial signifikanten Krankheiten, Behinderungen und anderen regulierten Informationen.

Um den Schutz personenbezogener Daten vor unbefugtem Zugriff und die Integrität der übermittelten Daten zu gewährleisten, enthalten die in der integrierten elektronischen Krankenakte enthaltenen Dokumente die elektronische Unterschrift des medizinischen Personals und / oder (je nach Vorschriften) die medizinische Organisation, die das medizinische Dokument zur Verwendung in der integrierten elektronischen Krankenakte eingereicht hat.

Benutzer des Systems sind:

  • medizinische Organisationen, ein Arzt (einschließlich Hausärzte) und andere Angehörige der Gesundheitsberufe, die zur Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und zur Verwendung medizinischer Informationen einer integrierten elektronischen Gesundheitskarte verpflichtet sind, um einen Patienten zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu verhüten (Gegenstand einer integrierten elektronischen Gesundheitskarte);
  • Subjekte einer integrierten elektronischen Krankenakte, die nur Zugang zu ihrer integrierten elektronischen Krankenakte haben;
  • andere Personen und Organisationen, denen möglicherweise unpersönliche oder aggregierte Informationen für wissenschaftliche oder pädagogische Zwecke, Analyse oder Planung von Gesundheitsmaßnahmen zur Verfügung gestellt werden.

Die Identifizierung und Authentifizierung der Benutzer des Informationssystems erfolgt mit Hilfe einer qualifizierten elektronischen Signatur, die im Rahmen des Common Trust Space arbeitet. Die Informationen in diesem Abschnitt stammen von der Website des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Qualitätskriterien für das Ausfüllen der ambulanten Karte

Der Gesetzgeber regelt nicht den spezifischen Inhalt jeder Krankenakte. Sie müssen konsequent, logisch und nachdenklich sein. Um „Beschwerden“ der Aufsichtsbehörden zu vermeiden, werden die Beschwerden des Patienten am umfassendsten angezeigt, wobei alle Merkmale verwendet werden und der Krankheitsverlauf vom Zeitpunkt ihres Auftretens bis zum Besuch angegeben wird. Außerdem werden die Merkmale des Lebens angegeben, die zur Erkrankung beitragen, der allgemeine Zustand des Patienten und insbesondere der Zustand des Krankheitsbereichs. Die Diagnose wird gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) gestellt, ihre Komplikationen und die damit verbundenen Erkrankungen sind angegeben. Aufgezeichnete Termine (Forschung, Beratung), Medikamente, Physiotherapie, markierten die Ausstellung eines Behindertenausweises, Bescheinigungen und Vorzugsrezepte. Die Untersuchung und Behandlung muss den medizinischen Standards für diese Krankheit entsprechen, die vom Gesundheitsministerium der Russischen Föderation gemäß Artikel 3 genehmigt wurden. 37 des Bundesgesetzes vom 21.11.2011 Nr. 323-ФЗ „Auf der Grundlage des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“, klinische Empfehlungen (Behandlungsprotokolle) zur medizinischen Versorgung, die von ärztlichen Berufsverbänden ohne Erwerbszweck entwickelt und genehmigt wurden (Teil 2 des Artikels 76 des Bundesgesetzes vom 21. November 2011, Nr. 323-FZ ("Grundlagen des Gesundheitsschutzes von Bürgern in der Russischen Föderation"), die Qualitätskriterien für das Ausfüllen von medizinischen Unterlagen erfüllen, die vom Orden des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation genehmigt wurden 7. Juli 2015 Nr. 422an „Mit der Genehmigung der Kriterien zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung“ (ab 1. Juli 2017 treten neue Kriterien zur Bewertung der Qualität der medizinischen Versorgung in Kraft, die vom Erlass des Gesundheitsministeriums Russlands vom 15. Juli 2016, Nr. 520n, genehmigt wurden). Weitere Informationen finden Sie im Artikel „ Kriterien zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung ").

Nämlich: Alle von der Ambulanzkarte zur Verfügung gestellten Abschnitte sollten als separates Dokument ausgefüllt werden, es sollte Informationen darüber geben, ob freiwillige freiwillige Einwilligungen zu medizinischen Eingriffen vorliegen, und Ablehnungen von ihnen, Informationen zum Untersuchungsplan und zur Behandlung des Patienten unter Berücksichtigung der klinischen Diagnose. der Zustand des Patienten, der Krankheitsverlauf, das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die Komplikationen der Erkrankung und die Ergebnisse der Diagnostik und Behandlung, die auf der Grundlage medizinischer Versorgungsstandards durchgeführt werden, Verfahren ärztliche Versorgung, klinische Empfehlungen (Behandlungsprotokolle), Informationen zur Verschreibung und Verschreibung von Medikamenten gemäß dem festgelegten Verfahren (Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 20. Dezember 2012 Nr. 1175n "über die Genehmigung des Verfahrens zur Verschreibung und Verschreibung von Medikamenten sowie Rezeptformulare) bei Arzneimitteln die Reihenfolge der Registrierung dieser Formulare, ihre Buchhaltung und Lagerung ") und andere.

Bei wiederholten Besuchen des Patienten wird die Dynamik des Krankheitsverlaufs auf die gleiche Weise beschrieben, wobei insbesondere die Änderungen gegenüber dem vorherigen Besuch hervorgehoben werden. Auf einer ambulanten Karte werden abgestufte Episoden erstellt, Konsultationen mit dem Abteilungsleiter geführt, Schlussfolgerungen der Ärztekommission, z. B. bei der Verschreibung von Arzneimitteln für den medizinischen Gebrauch und der Verwendung von Medizinprodukten, wie von der Ärztekommission der Ärztlichen Organisation beschlossen (Klausel 4.7 „Verfahren zur Einsetzung und Durchführung einer Ärztekommission einer medizinischen Organisation“ genehmigt Erlass des russischen Ministeriums für Gesundheitswesen und soziale Entwicklung vom 5. Mai 2012, Nr. 502n), enthält Angaben zur durchgeführten Untersuchung der vorübergehenden Behinderung; ernom Beobachtungsdaten auf Krankenhauseinweisungen und über die Operation auf ambulanter Basis, für empfangene Strahlungsdosen bei Röntgenuntersuchung und andere.

Punkt 35 wird zur Aufzeichnung der Epikrise verwendet. Es ist zu beachten, dass es im Falle eines Ausscheidens aus dem Versorgungsbereich der medizinischen Organisation oder im Todesfall (posthumöse Epikrisis) ausgestellt wird.

Im Falle der Pensionierung wird die zweite Kopie der Epikrisis an die ärztliche Organisation am Ort der medizinischen Beobachtung des Patienten geschickt oder dem Patienten ausgehändigt.

Im Falle des Todes des Patienten wird eine posthume Epikrise gemacht, die alle Krankheiten, Verletzungen, Operationen widerspiegelt, die posthume abrubierte (in Abschnitte unterteilte) endgültige Diagnose gestellt wird; Geben Sie die Serie, Nummer und das Datum der Ausstellung des Registrierungsformulars „Medical Death Certificate“ sowie alle darin erfassten Todesursachen an.

Zugriff auf Informationen, die in der Ambulanzkarte enthalten sind

Alle Informationen in der Ambulanzkarte sind medizinische Geheimnisse. ihre Offenlegung ist auch nach dem Tod einer Person auf der Grundlage von Artikel 13 Teil 1, 2 des Bundesgesetzes vom 21.11.2011 Nr. 323-ФЗ „Über die Grundsätze des Gesundheitsschutzes von Bürgern in der Russischen Föderation“ nicht zulässig. Die Kontaktaufnahme mit der Klinik gilt auch für das ärztliche Schweigen. Teil 4 des obigen Artikels gibt die Kategorien von Personen an, denen ohne Zustimmung des Patienten Informationen aus Krankenakten zur Verfügung gestellt werden. Es sollte betont werden, dass Arbeitgeber, Rechtsanwälte und Notare nicht das Recht haben, diese Informationen ohne Zustimmung des Patienten zu erhalten. Lesen Sie mehr darüber in einem anderen Artikel der FAKULTÄT DES MEDIZINISCHEN RECHTS "Das Recht des Patienten auf ärztliche Schweigepflicht".

Recht des Patienten auf Informationen, die in der ambulanten Karte enthalten sind

Teil 4 der Kunst. 22 des Bundesgesetzes vom 21.11.2011 Nr. 323-ФЗ „Auf der Grundlage des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“ ist festgelegt, dass ein Patient oder sein gesetzlicher Vertreter das Recht hat, medizinische Dokumente, die seinen Gesundheitszustand widerspiegeln, in der von der zuständigen Bundesbehörde vorgeschriebenen Weise direkt kennen zu lernen Behörden und erhalten auf der Grundlage dieser Dokumentation Ratschläge von anderen Fachleuten.

Der Patient oder sein gesetzlicher Vertreter hat das Recht, auf schriftlichen Antrag medizinische Dokumente über den Gesundheitszustand, ihre Kopien und Auszüge aus medizinischen Dokumenten zu erhalten. Die Gründe, das Verfahren und die Fristen für die Einreichung medizinischer Dokumente (deren Kopien) und Auszüge daraus werden vom zuständigen Exekutivorgan des Bundes festgelegt (Artikel 5 Artikel 22 des Bundesgesetzes Nr. 323 „Auf der Grundlage des Gesundheitsschutzes in der Russischen Föderation“). Das vorgeschriebene Verfahren zur Bereitstellung der medizinischen Dokumentation für den Patienten wurde noch nicht genehmigt. Das Gesetz hat nicht die Gründe für die Weigerung angegeben, dem Patienten keine medizinischen Dokumente zur Verfügung zu stellen. Daher ist die medizinische Organisation verpflichtet, dem Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter medizinische Dokumente zur Überprüfung vorzulegen. In einer schriftlichen Erklärung ist der Patient nicht verpflichtet, den Zweck zu erläutern, für den er medizinische Unterlagen benötigt. Eine Gebühr für die Anfertigung von Kopien von Krankenakten ist gesetzlich nicht vorgesehen. Ein Antrag auf Ausstellung von Dokumenten muss im Register der eingehenden Dokumente und Kopien der Dokumente, die der Antragsteller im Register der ausgehenden Dokumente erhält, eingetragen werden. Bisher ist das Verfahren zur Erlangung der ursprünglichen ambulanten Karte nicht vorgesehen.

Gesetzlich ist der gesetzliche Vertreter eines Patienten, der vor Gericht für rechtsunfähig erklärt wurde (infolge einer psychischen Störung), sein Vormund. als teilweise fähig anerkannt - sein Treuhänder (Art. 29, 30 des Zivilgesetzbuches der Russischen Föderation). Die gesetzlichen Vertreter minderjähriger Patienten sind ihre Eltern, Vormunde, Betreuer. Andere Personen können Krankenakten auf der Grundlage der Vollmacht eines Patienten erhalten. Basierend auf dem Grundsatz der Rationalität sollte die Laufzeit bis zu 10 Tage betragen, entsprechend der gesetzlich festgelegten Frist zur Erfüllung der individuellen Verbraucheranforderungen. Die Verletzung des Rechts des Patienten in Form einer rechtswidrigen Verweigerung oder Nichtlieferung medizinischer Dokumente an den Patienten kann nicht nur die verwaltungsrechtliche, sondern auch die strafrechtliche Haftung der Beamten nach sich ziehen. Artikel 5.39 des Ordnungswidrigkeitsgesetzes der Russischen Föderation sieht eine Haftung für die rechtswidrige Weigerung vor, einem Bürger die vorgeschriebenen Dokumente, Materialien, die seine Rechte und Interessen beeinträchtigen, oder die verspätete Bereitstellung solcher Dokumente oder Materialien in Form einer Geldstrafe zur Verfügung zu stellen. Nach Artikel 140 des Strafgesetzbuches der Russischen Föderation kann auch eine strafrechtliche Verantwortlichkeit für die rechtswidrige Weigerung eines Beamten bestehen, in der vorgeschriebenen Weise gesammelte Dokumente und Materialien zur Verfügung zu stellen, die die Rechte und Freiheiten des Bürgers unmittelbar betreffen, oder dem Bürger unvollständige oder vorsätzlich falsche Informationen zur Verfügung zu stellen, falls diese Handlungen verursacht wurden Verletzung der Rechte und berechtigten Interessen der Bürger

Fälle von Verantwortung

Da es sich um die primäre medizinische Dokumentation handelt, die die aus rechtlicher Sicht wichtigen Fakten und Ereignisse bescheinigt, sieht die geltende Gesetzgebung eine verwaltungsrechtliche und strafrechtliche Haftung in den folgenden Fällen vor:

  • Verstoß gegen die Regeln der Aufbewahrung, Rekrutierung, Registrierung oder Verwendung von Archivdokumenten, mit Ausnahme der Fälle, die in Artikel 13.25 dieses Kodex vorgesehen sind (Artikel 13.20 des Kodex der Russischen Föderation über Ordnungswidrigkeiten);
  • Amtliche Fälschung: offizielle Informationen in den offiziellen Dokumenten über falsche Informationen sowie Korrekturen der angegebenen Dokumente und Verfälschung ihres tatsächlichen Inhalts, wenn diese Handlungen aus Söldner- oder anderem persönlichen Interesse begangen wurden (sofern keine Beweise für ein Verbrechen vorliegen, wie in Artikel 292.1 Absatz 1 dieses Artikels vorgesehen Code) (Art. 292 Strafgesetzbuch der Russischen Föderation);
  • Entführung, Zerstörung, Beschädigung oder Verschleierung offizieller Dokumente, Stempel oder Siegel, die aus Söldner- oder sonstigen persönlichen Interessen begangen wurden (Teil 1 von Artikel 325 des Strafgesetzbuches der Russischen Föderation);
  • Fälschung von Beweismitteln in einem Zivilprozess durch eine an dem Fall beteiligte Person oder deren Vertreter (Artikel 303 des Strafgesetzbuches der Russischen Föderation).

Das missbräuchliche Ausfüllen einer ambulanten Karte kann von der Aufsichtsbehörde gemäß Artikel 14.1 oder 19.20 des Verwaltungsgesetzbuches der Russischen Föderation als Verstoß gegen die Genehmigungsanforderungen bei der Durchführung medizinischer Aktivitäten eingestuft werden.

Zusammenfassend ist zu betonen, dass die ärztliche Einrichtung aufgrund der unzureichenden Verwaltung der ambulanten Karte in der Regel nicht vor Gericht ihre Position beweisen und den Fall gewinnen kann. Und doch - die Haltbarkeit einer ambulanten Karte beträgt 5 Jahre. Weitere Informationen über die Aufbewahrung von Krankenakten und die Regeln für deren Vernichtung finden Sie in unserem anderen Artikel "Die Aufbewahrungsfristen für Krankenakten".


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