Chronische Hepatitis, anderenorts nicht klassifiziert (K73)

Ausgeschlossen: Hepatitis (chronisch):

• Alkoholiker (K70.1)
• Droge (K71.-)
• granulomatöse NKDR (K75.3)
• reaktiv unspezifisch (K75.2)
• viral (B15-B19)

In Russland wurde die Internationale Klassifikation der Krankheiten der 10. Revision (ICD-10) als einheitliches Regulierungsdokument verabschiedet, in dem die Häufigkeit, die Ursachen öffentlicher Anrufe bei medizinischen Einrichtungen aller Abteilungen und die Todesursachen berücksichtigt werden.

ICD-10 wurde 1999 auf Anordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 27. Mai 1997 in die medizinische Versorgung auf dem gesamten Territorium der Russischen Föderation eingeführt. №170

Die Veröffentlichung einer neuen Revision (ICD-11) ist von der WHO in geplant 2017 2018

Kapitel 5. Autoimmunhepatitis

Definition Die Autoimmunhepatitis (AIG) ist eine chronische Lebererkrankung unbekannter Ätiologie, die durch periportale oder ausgedehntere Entzündung gekennzeichnet ist und mit signifikanter Hypergammaglobulinämie und dem Auftreten eines breiten Spektrums von Autoantikörpern im Serum auftritt.

Wie aus der obigen Definition hervorgeht, bleibt die Ursache der Erkrankung ungeklärt. Daher ist das Konzept der „Autoimmunerkrankung“ nicht die Ätiologie, sondern die Pathogenese. Als potenzielle Kandidaten für ätiologische Faktoren, insbesondere Viren (Hepatitis C, Herpes simplex usw.), werden verschiedene Wirkstoffe in Betracht gezogen, bisher konnte jedoch kein überzeugender Beweis für ihre kausale Rolle gefunden werden.

Klassifizierung Entsprechend dem Spektrum der detektierten Autoantikörper wird AIG des 1. und 2. Typs isoliert (einige Autoren unterscheiden auch den 3. Typ). Typ 1 ist vorherrschend (85% der Gesamtzahl der Patienten), der Anteil von Typ 2 macht nicht mehr als 10-15% der Fälle aus. Darüber hinaus ist der pathologische Prozess bei einigen Patienten durch das Vorhandensein biochemischer und histologischer Merkmale sowohl der AIG als auch der primären biliären Zirrhose (PBC) gekennzeichnet, was Anlass gibt, sie in die Gruppe der Personen mit Überlappungssyndrom einzustufen.

Morphologie. Aus histologischer Sicht handelt es sich bei AIH um eine Entzündung von Lebergewebe unbekannter Art, die durch die Entwicklung einer Portal- und periportalen Hepatitis mit schrittweiser oder überbrückter Nekrose, einer signifikanten lymphomakrophagalen Infiltration in den Portal- und Periportalzonen sowie in Läppchen gekennzeichnet ist (Abb. 5.1). In der Zusammensetzung des Infiltrats befindet sich häufig eine signifikante Anzahl von Plasmazellen. In den meisten Fällen liegt eine Verletzung der Lappenstruktur der Leber mit übermäßiger Fibrogenese und der Ausbildung einer Leberzirrhose vor. Nach Ansicht der meisten Autoren hat die Zirrhose normalerweise die Merkmale eines Makronodulums und wird häufig vor dem Hintergrund der ungedämpften Aktivität des Entzündungsprozesses gebildet. Veränderungen in Hepatozyten werden durch hydropische, seltener Fettdystrophie dargestellt. Periportale Hepatozyten können eisenartige Strukturen bilden - Rosetten.

Abb. 5.1. Autoimmunhepatitis Leberbiopsie, Färbung g / e, x400. Signifikante Infiltration der Lymphzellen des Portaltrakts und der Periportalzone der Läppchen

Pathogenese. Nach modernen Konzepten spielt eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese von AIG die beeinträchtigte Immunregulierung, die unter dem Einfluss von Auflösungsfaktoren zu "verbotenen" Klonen von Lymphozyten führt, die gegenüber Autoantigenen der Leber sensibilisiert sind und Hepatozyten schädigen.

Antigene des Haupthistokompatibilitätskomplexes (HLA). AIG zeichnet sich durch eine enge Beziehung zu einer Reihe von HLA-Antigenen aus, die an immunregulatorischen Prozessen beteiligt sind. Somit ist der A1 B8 DR3-Haplotyp bei 62-79% der Patienten nachgewiesen, verglichen mit 17-23% bei der Kontrolle. DR4 ist ein weiteres häufig in einer AIH vorkommendes Antigen und kommt in Japan und Südostasien häufiger vor. Der Verlauf von AIG im Zusammenhang mit HLA DR4 ist durch ein spätes Debüt, häufige systemische Manifestationen und relativ seltene Rückfälle im Hintergrund der Immunsuppression gekennzeichnet.

Autoantigene-Ziel Bei Typ 1 YIG gehört die Rolle des Hauptautoantigens zu einem Leber-spezifischen Protein, dessen Hauptkomponente als Ziel für Autoimmunreaktionen der Asylog-Glycoprotein-Rezeptor (ASGP-R) ist. Es wird eine Sensibilisierung sowohl von Antikörpern als auch von T-Lymphozyten gegen ASGP-R beobachtet, wobei der Antikörpertiter vor dem Hintergrund der immunsuppressiven Therapie abnimmt und dessen Zunahme der Entwicklung eines Rückfalls vorausgeht. Bei chronischer Virushepatitis wird Anti-ASGP-R entweder nicht oder nur vorübergehend und mit niedrigem Titer produziert.

Im Falle von AIG Typ 2 ist das Ziel von Immunreaktionen ein Leber- und Nierenmikrosomenantigen (Leber-Nierenmikrosomen, LKM1), das auf Cytochrom P450 IID6 basiert. Anders als bei der chronischen Hepatitis C, bei der 10% der Patienten auch Anti-LKM1 produzieren, werden Antikörper in AIH in hohen Titern nachgewiesen, sind durch Homogenität gekennzeichnet und reagieren mit streng definierten linearen Epitopen. Trotz des unbestrittenen diagnostischen Wertes ist die pathogenetische Rolle von Anti-LKM1 bei der Entwicklung von AIG noch nicht klar.

Antikörper gegen lösliches Leberantigen (lösliches Leberantigen, SLA), die als diagnostisches Kriterium für AIG Typ 3 dienen, sind Antikörper gegen Cytokeratine 8 und 18. Ihre Rolle bei der Pathogenese ist noch nicht bestimmt.

Immunregulationsdefekt. Im Gegensatz zu Erkrankungen mit einer bekannten Ätiologie wird die Ursache von Autoimmunprozessen als Verletzung der Interaktion von Lymphozytensubpopulationen angesehen, was zur Entwicklung einer Immunantwort auf Antigene des eigenen Gewebes führt. Gleichzeitig ist nicht klar, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Verletzung handelt, die sich aus einer Änderung der antigenen Eigenschaften von Geweben unter dem Einfluss eines nicht identifizierten Faktors ergibt.

Wenn AIG beobachtete:

• Ungleichgewicht von CD4 / CD8-Lymphozyten zugunsten der ersten Subpopulation;
• eine Zunahme der Anzahl von T-Helferzellen des 1. Typs, die proinflammatorische Cytokine produzieren (IFN-g, IL-2, TNF-a);
• Hyperaktivität von Antikörper produzierenden B-Zellen;
• Sensibilisierung von K-Lymphozyten durch Antikörper-abhängige zelluläre Zytotoxizität;
• erhöhte Expression von HLA-Klasse II auf der Oberfläche von Hepatozyten.

All dies spiegelt den Hyperimmunstatus des Organismus wider, dessen Umsetzung zu einer Schädigung des Lebergewebes führt.

Basierend auf dem bisher gesammelten Wissen kann die pathogenetische Kette von Autoimmunschäden in der Leber wie folgt dargestellt werden:

genetische Anfälligkeit für die Entwicklung eines Autoimmunprozesses (Abschwächung der immunologischen Überwachung von autoreaktiven Klonen von Lymphozyten) ® Wirkung des nicht etablierten auflösenden Faktors ® erhöhte Expression hepatischer Autoantigene und HLA-Klasse II-Aktivierung autoreaktiver Klone T, B und K-Lymphozyten ® Produktion von Entzündungshemmern Entwicklung einer systemischen Entzündung.

Klinische Gemälde. Das Verhältnis von Frauen zu Männern unter den Kranken beträgt 8: 1. Bei mehr als der Hälfte der Patienten treten die ersten Symptome im Alter zwischen 10 und 20 Jahren auf. Der zweite Höhepunkt der Inzidenz ist postmenopausal. Am häufigsten entwickelt sich die Krankheit allmählich und manifestiert sich in der Öffnung durch unspezifische Symptome: Schwäche, Arthralgie, Gelbfärbung der Haut und Lederhaut. Bei 25% der Patienten ähnelt das Debüt der Krankheit einem Bild einer akuten Virushepatitis mit schwerer Schwäche, Anorexie, Übelkeit, schwerer Gelbsucht und manchmal Fieber. Schließlich gibt es Varianten mit dominanten extrahepatischen Manifestationen, die unter der Maske des systemischen Lupus erythematodes, der rheumatoiden Arthritis, der systemischen Vaskulitis usw. auftreten.

Das fortgeschrittene Stadium der AIG ist durch Asthenie, Ikterus, Fieber, Arthralgie, Myalgie, Bauchschmerzen und verschiedene Hautausschläge gekennzeichnet. Intensiver Pruritus ist nicht typisch und lässt die Diagnose bezweifeln. Eine objektive Studie ergab "Besenreiser", hellrosa Dehnungsstreifen am Unterleib und Oberschenkel, hämorrhagische Hautausschläge und Aknehaut, kuschelige Umverteilung des Fetts (vor der Verwendung von Glukokortikoiden), schmerzhafte Vergrößerung der Leber, Splenomegalie. Im Stadium der Zirrhose treten Anzeichen einer portalen Hypertonie (Aszites, Dilatation der Venen im Unterleib) und hepatische Enzephalopathie (Asterixis, Leberatem aus dem Mund) auf.

Gekennzeichnet YAG diverse systemischen Manifestationen: kutane Vaskulitis, Arthritis, Polymyositis, Lymphadenopathie, Pneumonitis, fibrosierende Alveolitis, Pleuritis, Perikarditis, Myokarditis, Hashimoto-Thyreoiditis, Glomerulonephritis (einschließlich der Eigenschaften lupoide Atomen), tubulointerstitielle Nephritis, Sjögren-Syndrom, Colitis ulcerosa, Diabetes mellitus, hämolytische Anämie, idiopathische Thrombozytopenie, hypereosinophiles Syndrom.

Laboruntersuchungen. Blutuntersuchungen zeigen: erhöhte ESR, moderate Leukopenie und Thrombozytopenie. Anämie ist in der Regel gemischt - hämolytisch und umverteilend, wie die Ergebnisse des direkten Coombs-Tests und des Eisenmetabolismus-Tests belegen.

Bilirubin stieg 2-10 mal an, hauptsächlich aufgrund der direkten Fraktion bei 83% der Patienten. Transaminasen können sich 5- bis 10-fach oder mehr erhöhen, der De-Ritis-Koeffizient (AST / ALT-Verhältnis) liegt unter 1.

Der Gehalt an alkalischer Phosphatase stieg leicht oder mäßig an. Vor dem Hintergrund einer hohen Aktivität können Symptome eines vorübergehenden Leberversagens auftreten: Hypoalbuminämie, Abnahme des Prothrombinindex (PI), Erhöhung der Prothrombinzeit.

Typisch für eine Hypergammaglobulinämie mit zwei- oder mehrmaliger Überschreitung der Norm, meist polyklonal mit vorherrschendem IgG-Anstieg.

Unspezifische positive Ergebnisse verschiedener immunserologischer Reaktionen sind üblich: der Nachweis von Antikörpern gegen Bakterien (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) und Viren (Masern, Röteln, Cytomegalovirus). Möglicherweise ein Anstieg des Alpha-Fetoproteins, korreliert mit der biochemischen Aktivität. Im zirrhotischen Stadium nehmen die Indizes der synthetischen Funktion der Leber ab.

Autoimmunhepatitis

Die Autoimmunhepatitis (AIG) ist eine chronisch nekrotisch-entzündliche Lebererkrankung unbekannter Ätiologie, die durch einen periportalen oder ausgedehnteren Entzündungsprozess in der Leber, das Vorhandensein einer Hypergammaglobulinämie und das Auftreten eines breiten Spektrums von Autoantikörpern gekennzeichnet ist.

ICD-10: K73.2

allgemeine Informationen

Ätiologie
AIG entwickelt sich in Trägern von Haupthistokompatibilitätskomplex-Antigenen, insbesondere HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 und anderen, die an immunregulatorischen Prozessen beteiligt sind. Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von AIG spielt der Transkriptionsfaktor - "Typ 1 Autoimmunregler". Bei der Entstehung der Erkrankung ist eine Kombination mehrerer Faktoren wichtig, die in der einen oder anderen Kombination bei Patienten vorkommen: genetische Veranlagung; Einfluss von Hepatitis A, B, C, D, G-Viren, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus; Einfluss von Drogen, Umweltfaktoren.
Abhängig von der genetisch bestimmten Reaktion des Wirts können Hepatitisviren die Entwicklung verschiedener Formen einer chronischen Hepatitis verursachen: virale Ätiologie (B, C, D, G) - mit Viruspersistenz und geringer Rolle bei Autoimmunerkrankungen; mit ausgeprägten Autoimmunreaktionen in Abwesenheit von Persistenz des Virus (Marker der aktiven Infektion HBV, HAV, HCV, HDV werden nicht bestimmt); mit ausgeprägten Autoimmunreaktionen in Kombination mit viraler Replikation bei Vorhandensein von Autoimmunerkrankungen und viralen Leberschäden.
AIH ist eine schwere chronische Lebererkrankung, die zur Entwicklung von zirrhotischen Veränderungen und Behinderungen der Patienten führt.
Pathogenese
Die Schlüsselrolle bei der Pathogenese von AIH liegt im Defekt der Immunoregulation, der sich im Toleranzverlust gegenüber den eigenen Antigenen manifestiert. Unter dem Einfluss von Auflösungsfaktoren führt dies zum Auftreten von "verbotenen" Klonen von Lymphozyten, die für Autoantigene der Leber sensibilisiert sind und die Hepatozyten schädigen. Unter den Folgen einer gestörten Immunregulation, die direkt die Zerstörung von Lebergewebe durchführt, ist der wahrscheinlichste Wert der T-Zell-Cytotoxizität.

Autoimmunhepatitis

Überschrift ICD-10: K75.4

Inhalt

Definition und allgemeine Informationen

Die Autoimmunhepatitis (AIG) ist eine chronisch entzündlich-nekrotische Lebererkrankung unbekannter Ätiologie mit autoimmuner Pathogenese und fortschreitendem Verlauf mit einem Ergebnis bei der kryptogenen Leberzirrhose und der Ausnahme viraler, alkoholischer und medikamentöser Läsionen der Leber sowie autoimmuner cholestatischer Erkrankungen der Leber (primäre Autoimmunerkrankung). primär sklerosierende Cholangitis (PSC), hepatozerebrale Dystrophie (Morbus Wilson) und Leberschäden bei Hämochromatose und angeborenem Mangel a₁-Antitrypsin.

AIG tritt nur als chronische Krankheit auf, daher wird sie gemäß der Internationalen Klassifikation der chronischen Hepatitis (Los Angeles, 1994) als "Autoimmunhepatitis" ohne die Definition von "chronisch" bezeichnet.

Laut autoritativem Hepatologen A.J. Czaja, "AIG ist ein ungelöster Entzündungsprozess in der Leber unbekannter Ätiologie."

AIH ist eine relativ seltene Krankheit. Die Erkennungshäufigkeit von AIG variiert stark: von 2,2 bis 17 Fällen pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Bei Patienten mit AIG überwiegen Frauen signifikant (bis zu 80%). AIH wird in jedem Alter erstmals diagnostiziert, es gibt jedoch zwei altersbedingte "Peaks" der Erkrankung: 20 bis 30 und 50 bis 70 Jahre alt.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie der AIH ist noch nicht geklärt.

Die Pathogenese von AIH ist mit Autoimmunisierungsprozessen verbunden. Die Autoimmunisierung wird durch die Reaktion des Immunsystems auf Gewebeantigene verursacht. Es manifestiert sich durch die Synthese von Autoantikörpern und das Auftreten von sensibilisierten immunkompetenten Zellen - Lymphozyten. Synonyme für den Begriff "Autoimmunisierung" sind:

Bei der AIG besteht ein Spannungsverhältnis zwischen Autoaggression und Toleranz.

Klinische Manifestationen

Häufige klinische Symptome: Müdigkeit; Muskel- und Gelenkschmerzen (Myalgie, Arthralgie); Abnahme der Arbeitsfähigkeit; manchmal - subfebrile.

Zusätzliche Symptome von AIG: Unbehagen (Unwohlsein) im rechten Hypochondrium und Epigastrium; verminderter Appetit; Übelkeit; Amenorrhoe (bei Frauen).

Objektive Daten: Hepato- und Splenomegalie; Teleangiektasie; Palmar Erythem; zu einem bestimmten Zeitpunkt - Gelbsucht.

AIG-spezifische klinische Symptome existieren nicht.

Es gibt 3 Arten von AIG:

• AIG Typ 1 ist die „klassische“ Version der Krankheit. Betroffen sind meist junge Frauen. Es tritt in 70-80% aller Fälle von AIH auf. Die immunsuppressive Therapie hat einen hohen Effekt. Nach 3 Jahren wird die Entwicklung von CP nicht häufiger als bei 40-43% der Patienten mit AIH beobachtet. Die erste Variante von AIG ist gekennzeichnet durch: Hyper-γ-Globulinämie, hohe ESR, das Vorhandensein von Antikörpern (ANA) und Antikörpern gegen glatte Muskulatur (SMA) im Blut. Das Hauptautoantigen in Typ 1 AIG ist ein spezifisches Leberprotein (Leber-spezifisches Protein - LSP), das das Ziel für Autoimmunreaktionen ist.

• Typ II IIH entwickelt sich am häufigsten in der Kindheit (der zweite Inzidenzpeak wird in 35 bis 65 Jahren gefunden). Mädchen sind häufiger krank (60%). Die Erkrankung ist meist ungünstig, mit einer hohen Aktivität des pathologischen Prozesses in der Leber. Häufig gibt es einen fulminanten Verlauf der AIH mit schneller Bildung von CP: nach 3 Jahren bei 82% der Patienten. Eine immunsuppressive Therapie ist oft nicht ausreichend wirksam. Im Blut von Patienten werden in 100% der Fälle Autoantikörper gegen Mikrosomen der Leber und Nieren des 1. Typs (Leber-Nieren-Mikrosomen - LKM1) gefunden.

• Typ III AIG wurde kürzlich als abhängige Form der Krankheit betrachtet. Vielleicht ist dies eine untypische Variante von AIG Typ 1. Hauptsächlich junge Frauen sind krank. Im Blut von Patienten wird das Vorhandensein von SLA / LP-Autoantikörpern bestimmt, in 84% der Fälle werden jedoch auch die für Typ AIG charakteristischen ANA- und SMA-Autoantikörper gefunden.

Wir halten es für notwendig, noch einmal festzuhalten, dass die Bildung von Autoantikörpern bei AIG nicht für Manifestationen der Immunreaktivität gilt. Sie sollten nicht als pathogenetischer Faktor für Leberschäden bei AHI betrachtet werden, sondern als Folge davon. Die Definition von Autoantikörpern gegen die Strukturelemente der Leber ist hauptsächlich nicht pathogenetisch, sondern von rein diagnostischem Wert.

Die morphologische Untersuchung des Lebergewebes (Biopsie) bei Patienten mit AIH zeigt:

• dichte mononukleäre (lymphoplasmazytische) entzündliche Infiltration der periportalen Felder mit Verletzung der Grenzen der hepatischen Läppchen und der Integrität der Grenzplatte;

• Eindringen zellulärer Entzündungsinfiltrate in die Läppchen der Leber unter Bildung einer abgestuften, lobulären und überbrückenden Nekrose.

Zur gleichen Zeit bilden T-Lymphozyten den Hauptteil der zellulären Infiltrate (hauptsächlich CD4 + -Helferinduktoren und in geringerem Maße CD8 + -Unterdrücker, die eine zytotoxische Wirkung haben), aber diese Änderungen können nicht streng als spezifisch für AIG bezeichnet werden.

Autoimmune Hepatitis: Diagnose [Bearbeiten]

Labordaten. Im Blut von Patienten mit AIG bestimmen sie: eine erhöhte Konzentration an Aminotransferasen (AlAT, AsAT): 5-10 mal; Hyper-γ-Globulinämie: 1,5-2-fach; erhöhte Konzentrationen von Immunglobulinen, insbesondere IgG; hoher ESR (bis zu 40-60 mm / h). Manchmal (bei cholestatischer Variante von AIG) steigt der Gehalt an alkalischer Phosphatase (alkalische Phosphatase) und g-GTP (Gamma-Glutamyltranspeptidase) moderat an.

Im Endstadium der AIG entwickelt sich eine kryptogene Leberzirrhose (CP) mit Symptomen der portalen Hypertonie, dem ödematösen Ascitesyndrom, Krampfadern der Speiseröhre und des Magens sowie deren Blutung; hepatische Enzephalopathie und Koma.

Bei der AIG-Diagnose ist ein wiederholter (notwendigerweise!) Nachweis von Autoantikörpern auf Lebergewebe in hohen Konzentrationen (mehr als 1:80) mit gleichzeitiger Erhöhung (5-10-fach) des Gehalts an Aminotransferasen (AlAT, AsAT) im Blut erforderlich. Gleichzeitig das Vorhandensein von Autoantikörpern feststellen:

• Typ 1 Leber- und Nierenmikrosomen (LKM1);

• an Hepatozytenkernen (ANA);

• zu den glatten Muskelelementen der Leber (SMA);

• lösliches hepatisches Antigen (SLA / LP);

• hepatisches spezifisches Protein (LSP) usw.

Typische Marker für AIG sind auch Histokompatibilitätsantigene des HLA-Systems: B8, DR3 und DR4, insbesondere in der Bevölkerung europäischer Länder (immunogenetischer Faktor).

Kürzlich wurde ein hoher diagnostischer Wert für AIH beim Nachweis von P-Typ antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (atypical-p-ANCA) nachgewiesen, die durch indirekte Immunfluoreszenzmikroskopie im Blut nachgewiesen wurden - sie werden bei AIH-Patienten in 81% der Fälle bestimmt [27]. Um zirkulierende Autoantikörper im Blut zu identifizieren, verwenden Sie die folgenden Reaktionen: Niederschlag; passive Hämagglutination; Bindungskomplement und Fluoreszenz.

Das Vorhandensein einer Zellsensibilisierung wird durch die Reaktion der Blasten-Transformation von Lymphozyten (RBTL) und die Hemmung der Leukozytenmigration (IML) bestimmt.

Die AIG-Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose.

Eine internationale AIG-Studiengruppe entwickelte ein Scoring-System zur Bewertung diagnostischer Kriterien, das die Anerkennung von AIG erleichtert. Zu den Kriterien für die AIG-Diagnose zählen folgende Punkte:

• Geschlecht (meistens weiblich);

• biochemisches immuninflammatorisches Syndrom (erhöhte Menge an Immunglobulinen, insbesondere IgG, erhöhte BTL-Reaktion auf PHA usw.);

• histologische Veränderungen (entzündliche Infiltrate, Stufennekrose usw.);

• hoher Titer von antihepatischen Autoantikörpern (ANA, SMA, LKM1 usw.: mehr als 1:80);

• Hyper-γ-Globulinämie;

• Vorhandensein von Haplotypen des für AIG charakteristischen HLA-Systems (B8, DR3, DR4);

• Wirkung einer immunsuppressiven Therapie.

Bei einer zuverlässigen AIG-Diagnose übersteigt die Anzahl der Punkte 17; mit wahrscheinlichem AIG - variiert von 12 bis 17.

In einigen Fällen kann AIG mit anderen Autoimmunkrankheiten kombiniert werden: mit primärer biliärer Zirrhose (PBC) oder mit primärer sklerosierender Cholangitis (PSC), die als "Cross-Syndrom" (Überlappungssyndrom) bezeichnet wird.

Differentialdiagnose [Bearbeiten]

Mit der vorgeschlagenen AIG-Diagnose muss nachgewiesen werden:

• Abwesenheit (in der Geschichte) von Indikationen für Bluttransfusionen

• das Fehlen eines chronischen Alkoholmissbrauchs (um Patienten zu identifizieren, die Alkoholmissbrauch kaschieren, Fragebogen CAGE, FAST usw. verwenden);

• Fehlen von Anzeichen für eine langfristige Anwendung von Hepatotropika (NSAIDs; Paracetamol; Tetracyclin, Antimetaboliten; Isoniazid, Halothan usw.).

Autoimmunhepatitis: Behandlung

Bei allen Arten von AIG ist die Basis der Behandlung die immunsuppressive Therapie. Das Ziel der Behandlung: das Erreichen einer vollständigen klinischen und biochemischen Remission.

Es ist wichtig zu betonen: AIG muss behandelt werden! - es verlängert das Leben und verbessert die Lebensqualität der Patienten. Im Wesentlichen ist es eine Therapie zur Rettung und Rettung des Lebens.

Zunächst werden für die Behandlung von AIG Glucocorticosteroide verwendet: Prednison, Methylprednisolon, Budesonid.

Prednisolon wird in einer Anfangsdosis von 1 mg / kg Körpergewicht pro Tag mit einer allmählichen, aber relativ schnellen Dosisreduktion verordnet. In der Regel beginnen sie mit einer Dosis von 60-80 mg / Tag und verringern sie dann um 10 mg / Woche auf 30 mg / Tag. Anschließend wird die Dosis von Prednisolon um 5 mg / Woche reduziert, um 5-10 mg / Tag zu erhalten. Diese Dosis wird weiterhin eingenommen kontinuierlich für 2-4 Jahre.

Im Falle einer zweifelhaften ("wahrscheinlichen") AIG-Diagnose wird eine "Probebehandlung" mit Prednison in einer Dosis von 60 mg / Tag für 7 Tage empfohlen. Wenn es einen positiven klinischen Effekt und eine Abnahme der Laborindikatoren für die Aktivität des entzündungsfördernden Prozesses gibt (eine deutliche Abnahme des Aminotransferasespiegels - AsAT, AlAT, Hyper-γ-Globulinämie usw.), wird die vorgeschlagene AIG-Diagnose bestätigt (Diagnose ex juvantibus).

In Fällen, in denen kurz nach Ende des Verlaufs der Glukokortikoidtherapie ein kurzfristiger Anstieg des Aminotransferase-Spiegels (AST, AlAT) beobachtet wird, wird die Verschreibung von Azathioprin-Zytostatika (6-Mercaptopurin) in einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht pro Tag empfohlen. Azathioprin hat eine antiproliferative Wirkung. Beide Medikamente (Prednison und Azathioprin) verstärken die Wirkung voneinander. Die meisten Autoren glauben jedoch, dass Azathioprin nicht als AIG-Monotherapie verwendet werden sollte. Nebenwirkungen von Azathioprin: Leukopenie; Risiko, bösartige Tumore zu entwickeln.

Bei der kombinierten Behandlung von AIG Typ 1 mit Prednison und Azathioprin wird in 90% der Fälle eine klinische und laboreigene Remission erreicht.

Methylprednisolon wird als Alternative zu Prednison verwendet. Seine Verwendung ist vorzuziehen, da es aufgrund des Mangels an Mineralkortikoidaktivität zu einer geringeren Anzahl von Nebenwirkungen kommt. Bei der Berechnung der Dosis ist zu berücksichtigen, dass 24 mg Metipred 30 mg Prednison entsprechen.

Das neue Glucocorticoid-Medikament Budesonid wird zusammen mit AIG in einer Dosis von 6-9 mg / Tag oral verabreicht. Die Erhaltungsdosis beträgt 2-6 mg / Tag; Behandlungsverlauf - 3 Monate

Bei einer Langzeitbehandlung von AIH mit Prednison und Azathioprin in ausreichenden Dosen (20 Jahre oder mehr) kann in einigen Fällen eine verlängerte klinische und laboreigene Remission erreicht werden, die zur Erhaltung eines normalen Lebensstils mit minimalen Nebenwirkungen beiträgt und eine Lebertransplantation vermeidet oder verzögert.

Wenn der Verlauf der Behandlung mit AIG jedoch nicht ausreichend begründet ist, treten bei 50% der Patienten bereits nach 6 Monaten Immunosuppressiva auf, bei 80% nach 3 Jahren. Neben der immunsuppressiven Therapie werden bei der Behandlung von AIG eine Reihe von pharmakologischen Hilfsstoffen eingesetzt.

Cyclosporin A ist ein hochaktiver Inhibitor der Phosphataseaktivität von Calciumneurin. Als selektiver Blocker der T-Zellkomponente der Immunantwort unterdrückt Cyclosporin A die Aktivität der "Kaskade" des Zytokins, hat jedoch viele Nebenwirkungen (chronisches Nierenversagen, arterieller Hypertonie; erhöhtes Risiko für maligne Tumore). Die Dosis von Cyclosporin A wird individuell ausgewählt: oral 75-500 mg zweimal täglich; intravenöser Tropf - 150-350 mg / Tag.

Tacrolimus ist ein IL-2-Rezeptor-Inhibitor. Einige Autoren halten Tacrolimus für den "Goldstandard" bei der Behandlung von AIG, da es den Zyklus der Zellproliferation, hauptsächlich von zytotoxischen T-Lymphozyten, verletzt. Bei der Verschreibung von Tacrolimus kommt es zu einer deutlichen Abnahme des Aminotransferase-Spiegels (AST, AlAT), das histologische Bild des Lebergewebes verbessert sich (Biopsie).

Eine besonders hohe Wirkung der Behandlung mit AIC Tacrolimus wurde festgestellt, als sie nach der Aufhebung der Glukokortikoide verschrieben wurde. Dosis: 2 mg 2-mal täglich für 12 Monate. Nebenwirkungen werden nicht beschrieben.

Cyclophosphamid (aus der Gruppe der Zytostatika) wird hauptsächlich für die Erhaltungstherapie von AIG in einer Dosis von 50 mg / Tag (jeden zweiten Tag) in Kombination mit Prednison 5-10 mg / Tag für lange Zeit verwendet.

Von großem Interesse ist das neue Medikament Mycophenolat mofeten, ein starkes Immunsuppressivum. Darüber hinaus hemmt es die Proliferation von Lymphozyten aufgrund einer Verletzung der Synthese von Purinnucleotiden. Es wird für Formen der AHG empfohlen, die gegen immunsuppressive Therapie resistent sind. Es ist Tacrolimus überlegen. Es wird in einer Dosis von 1 mg / kg zweimal täglich über einen langen Zeitraum nur zusammen mit Prednison angewendet.

Ursodeoxycholsäurepräparate werden hauptsächlich für AIG verwendet, das mit Anzeichen einer intrahepatischen Cholestase (Hyperbilirubinämie, Pruritus, Gelbsucht, erhöhte cholestatische Enzyme - alkalische Phosphatase), gt-GTP (Gamma-Glutamyltranspeptidase) und LAPa auftritt.

Ademethionin spielt eine unterstützende Rolle bei der Behandlung von AIG. Ademethionin wird aus Methionin und Adenosin synthetisiert; ist an den Prozessen der Transmethylierung und Transsulfation beteiligt; hat entgiftende, antioxidative und anticholestatische Wirkung; reduziert die Manifestationen des asthenischen Syndroms; reduziert die Schwere der biochemischen Veränderungen in AIG. Beginnen Sie die Behandlung mit intramuskulärer oder intravenöser (sehr langsamer!) Verabreichung in einer Dosis von 400-800 mg, 2-3 Wochen mit nachfolgendem Übergang zur oralen Verabreichung: 800-1600 mg / Tag für 1,5-2 Monate.

In Abwesenheit eines Effekts einer immunsuppressiven Therapie, üblicherweise im Endstadium der AIH und der Bildung von CP (Leberzirrhose), besteht Bedarf an einer Lebertransplantation.

Gemäß dem Europäischen Register für Lebertransplantation (1997) beträgt das Überleben von Patienten mit AIG nach Lebertransplantation: bis zu 1 Jahr - 75%, bis zu 5 Jahre - 66%.

Bei 10-20% der Patienten mit AIH ist die Lebertransplantation der einzige Weg, um das Leben zu verlängern.

Kapitel 6. Lebererkrankungen

E80.4. Gilbert-Syndrom

Gilbert-Syndrom - Pigment Steatose (einfache Familie cholehemia, Verfassungs Hyperbilirubinämie, idiopathische unkonjugierten Hyperbilirubinämie, familiärer nichthämolytisch Ikterus) mit einem autosomal dominanten Erbgang, die durch intermittierende moderate Erhöhung des Gehalt an ungebundener (indirekt) Bilirubin gekennzeichnet ist. Das Syndrom wurde erstmals von den französischen Ärzten A.N. Gilbert und P. Lereboullet im Jahr 1901

Dies ist die häufigste Form der erblichen pigmentierten Hepatose, die in 2-5% der Bevölkerung nachgewiesen wird. Bei den Kaukasiern beträgt die Prävalenz des Syndroms 2-5%, bei Mongoloiden - 3%, bei Negroiden - 36%. Die Krankheit manifestiert sich in der Pubertät und tritt fast während des gesamten Lebens auf. Es ist häufiger bei Männern.

Ätiologie und Pathogenese

Das Syndrom wird durch eine Mutation im UGT1A1-Gen verursacht, die für das Enzym Uridindiphosphat-Glucuronyltransferase (UDPT) kodiert. In der Pathogenese des Syndroms befinden sich folgende Verbindungen:

• Verletzung des Einfangens von Bilirubin durch Mikrosomen des Gefäßpols der Hepatozyten;

• Zerstörung des Bilirubin-Transports durch Glutathion-8-Transferase, die unkonjugiertes Bilirubin an Hepatozyten-Mikrosomen liefert;

• Die Unterlegenheit des Enzymmikrosoms UDVHT, mit dem Bilirubin mit Glucuronsäure und anderen Säuren konjugiert wird.

Im Gilbert-Syndrom UDFGT wird Aktivität nur um 10-30% reduziert, verglichen mit der Norm, die wichtigste Bedeutung Unterbrechung capture Bilirubin Hepatozyten, die mit einer Anomalie der Membranpermeabilität und die intrazellulären Transport Defekts Proteins assoziiert ist.

Der Austausch von Bilirubin besteht aus dem Transport im Blutplasma, der Einnahme durch die Leber, der Konjugation und der Gallenausscheidung (Abb. 6-1).

Etwa 250-300 mg unkonjugiertes Bilirubin werden täglich im menschlichen Körper produziert: 70-80% dieser Menge sind das Ergebnis des täglichen Abbaus von Hämoglobin der roten Blutkörperchen; 20–30% werden aus Hämproteinen im Knochenmark oder in der Leber gebildet. Während eines Tages zerfallen etwa 1% der zirkulierenden roten Blutkörperchen bei einem gesunden Menschen.

Bilirubin, das in den Zellen des Reticuloendotheliums gebildet wird, ist eine toxische Verbindung. Es wird als unkonjugiertes, indirektes oder freies ungebundenes Bilirubin (aufgrund der Spezifität der Reaktion bei der Bestimmung) als wasserunlöslich bezeichnet. Deshalb liegt es im Blutplasma in Form einer Verbindung mit Albumin vor. Der Albumin-Bilirubin-Komplex verhindert den Eintritt von Bilirubin durch die glomeruläre Membran in den Urin.

Durch den Blutfluss gelangt indirektes Bilirubin in die Leber, wo diese Form von Bilirubin in eine weniger toxische Form umgewandelt wird - direktes (gebundenes, konjugiertes) Bilirubin. Beide Fraktionen machen Gesamtbilirubin aus.

In der Leber wird unkonjugiertes Bilirubin auf der Mikrovilli-Ebene von Hepato-

Abb. 6-1. Austausch und Bilirubin-Injektion

Cytes, mit intrahepatischem Protein einfangen. Die Konjugation von Bilirubin mit der Bildung von Mono- und Diglucuroniden (konjugiertes Bilirubin) liefert UDPHT.

Die Isolierung von Bilirubin in der Galle ist das letzte Stadium des Pigmentaustausches und erfolgt durch die zytoplasmatischen Membranen der Hepatozyten.

Die Galle konjugiertes Bilirubin eines makromolekularen Komplexes mit Cholesterin, Phospholipiden und Gallensalzen bilden. Ferner wird die Galle tritt es in den Zwölffingerdarm und Dünndarm, wo in Urobilinogen umgewandelt, von denen ein Teil durch die Darmwand absorbiert wird Strömung die Pfortader und das Blut tritt in die Leber (enterohepatischen Kreislauf) übertragen wird, die vollständig zerstört wird.

Die Hauptmenge an Urobilinogen aus dem Dünndarm gelangt in den Dickdarm, wo es unter der Einwirkung von Bakterien in Stercobilinogen übergeht und in den Stuhl ausgeschieden wird. Die Menge an ferkalem Stercobilin und Stercobilin variiert je nach Körpergewicht und Geschlecht zwischen 47 und 276 mg / Tag.

Weniger als 2% des Bilirubins werden als Urobilin im Urin ausgeschieden.

Leichte Gelbtöne, darunter auch Iteriosklera, sind das Hauptsymptom der Krankheit. In einigen Fällen treten Verfärbungen der Haut auf (Abb. 6-2, a), insbesondere die Füße, die Handflächen, das Nasolabialdreieck und die Achselhöhlen.

Abb. 6-2. Gilbert-Syndrom: ein - Patient - Teilnehmer an einem Schönheitswettbewerb; b - Ultraschall: keine Änderungen; In - Macrodrug der Leber mit Lipofuszinakkumulation

Patienten sollten bei Tageslicht untersucht werden. Bei elektrischem Licht ist die Hautfarbe verzerrt und kann falsch interpretiert werden.

Die Gelbfärbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute macht sich deutlich bemerkbar, wenn der Bilirubinspiegel im Blutserum 43-50 µmol / l und mehr erreicht.

Gelbheit und Hyperbilirubinämie sind in der Natur intermittierend, so dass diese Symptome selten dauerhaft sind. Stress (z. B. bei Untersuchungen oder bei körperlicher Anstrengung, die während des Abnehmens auftreten) trägt zum Auftreten von Ikterus bei und erhöht die Ikterizität der Sklera. Die Symptome werden durch verschiedene Operationen, katarrhalische Erkrankungen, falsche Ernährung, Fasten, Alkoholkonsum und bestimmte Medikamente verstärkt. Das Gesamtbilirubin beim Gilbert-Syndrom liegt zwischen 21 und 51 µmol / l und steigt periodisch auf 85-140 µmol / l.

In der Hälfte der Fälle werden dyspeptische Beschwerden beobachtet: Flatulenz, Stuhlstörungen, Übelkeit, Aufstoßen, Appetitlosigkeit. Das Auftreten von Gelbsucht kann mit Beschwerden in der Leber und Schwäche einhergehen.

Das Syndrom ist mit Bindegewebsdysplasie assoziiert (besonders häufig in der Art der Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrome).

Die Diagnose der Krankheit beinhaltet das Testen.

Der Test für den Gehalt an Bilirubin im Blutserum, der vor dem Hintergrund des Fastens ansteigt. Der Patient erhält 2 Tage lang Nahrung, deren Energiewert 400 kcal / Tag nicht übersteigt. Die Bestimmung des Bilirubinspiegels im Blutserum bei leerem Magen und nach 48 Stunden durchführen Die Probe ist positiv, wenn sie ansteigt

Test mit Phenobarbital - Der Bilirubinspiegel wird während der Einnahme von Phenobarbital durch Induktion konjugierter Leberenzyme reduziert.

Test mit Nicotinsäure - intravenöse Verabreichung des Arzneimittels führt zu einer Erhöhung des Bilirubinspiegels durch Verringerung der osmotischen Resistenz von Erythrozyten.

Das Ergebnis der Stuhlanalyse für Stercobilin ist in der Regel negativ.

Bei den Leberuntersuchungen liegen die Gehalte an AST, ALT, alkalischer Phosphatase und anderen Enzymen in der Regel im Normalbereich oder sind leicht erhöht. Eine Zunahme der Gesamtprotein- und Dysproteinämie kann auftreten. Prothrombinzeit - innerhalb normaler Grenzen. Marker für Hepatitis B, C, D fehlen.

Molekulare Diagnostik umfasst die DNA-Analyse des PDHGT-Gens.

Verwendung von Ultraschall der Bauchorgane zur Bestimmung der Größe und des Zustands des Leberparenchyms (Abb. 6-2, b); Maße, Form, Wandstärke, mögliche Steine ​​in der Gallenblase und Gallengänge.

Bei Anzeichen für einen Ausschluss einer chronischen Hepatitis (CG) und einer Leberzirrhose wird eine perkutane Leberbiopsie mit einer morphologischen Beurteilung der Biopsie durchgeführt.

Morphologische Veränderungen in der Leber Steatose gekennzeichnet Hepatozyten und ihre Anhäufung in einem gelblich-braunen Lipofuscin Pigment, oft in der Mitte der Lappen entlang der Gallenkapillare (Fig. 6-2, c).

Differentialdiagnose umfasst alle Arten von Hyperbilirubinämie (Tabelle. 6-1), hämolytischen Anämien, angeborene Leberzirrhose und Hepatitis, Gallengangsatresie bewegt oder Dünndarm, usw.

Tabelle 6-1. Differentialdiagnostik der erblichen Hepatose

Patienten benötigen normalerweise keine besondere Behandlung, da das Gilbert-Syndrom keine Krankheit ist, sondern ein individuelles, genetisch determiniertes Merkmal des Organismus. Die wichtigste Bedeutung ist die Beachtung der Lernmethode, Arbeit, Erholung und Ernährung.

Alkoholische Getränke und fette Speisen sind äußerst unerwünscht, körperliche Überlastung (Profisport), Sonneneinstrahlung, lange Pausen zwischen den Mahlzeiten und Flüssigkeitsbeschränkungen werden nicht empfohlen.

Therapiekomponenten und Prävention von Verschlimmerungen des Gilbert-Syndroms:

• Ausschluss provozierender Faktoren (Infektionen, physischer und psychischer Stress, Verwendung von hepatotoxischen Medikamenten und Alkohol);

Eine Gelbsucht kann sich ohne Drogen beheben lassen.

Wenn das Bilirubin bis 50 mol / l Stufe nach oben und wird durch schlechte Gesundheit begleitet, kann einen kurzen Kurs von Phenobarbital (1,5-2,0 mg / kg oder 30-200 mg / Tag in 2 Dosen für 2-4 Wochen) erhalten. Phenobarbital (Luminal *) in solchen Zubereitungen wie Corvalolum * Barboval * * valokordin enthalten ist, bevorzugt aber manchmal diese Präparate anzuwenden (20-30-40 Tropfen 3-mal täglich für 1 Woche)

obwohl die Wirkung einer solchen Behandlung nur bei einem kleinen Teil der Patienten beobachtet wird. Durch Enzyminduktoren Hepatozyten System außer Phenobarbital monooksidaznoy bezeichnet ziksorin (flumetsinol *) zugeordnet Jugendliche Dosis 0,4- 0,6 g (4-6 Kapseln) 1 Mal pro Woche, oder 0,1 g 3-mal pro Tag innerhalb von 2-4 Wochen Unter dem Einfluss dieser Drogen Bilirubin im Blut verringert wird, verschwinden Dyspepsie, aber während der Behandlung Lethargie, Schläfrigkeit und Ataxie entstehen. In solchen Fällen sind diese Medikamente in minimalen Dosen vor dem Zubettgehen verabreicht, dass man sich für eine lange Zeit in Anspruch nehmen kann.

Aufgrund der Tatsache, dass ein erheblicher Teil der Patienten eine Cholezystitis und Gallensteine ​​entwickelt, empfehlen sie die Einnahme choleretischer Infusionen. In regelmäßigen Abständen werden Tubuli aus Sorbit (Xylit), Karlsbader Salzsalz usw. durchgeführt. Hepatoprotektoren werden gezeigt: Ursodesoxycholsäurepräparate (Ursosan *, Ursofalk *) und Phospholipide (Essentiale *), Silibinin (Karsil *), Mariendistel-Fruchtextrakt (Legalon 70 *), Feldartischockenblattextrakt (Hofit *), Liv 52 *; Choleretika: Cholagol *, Cholenzym *, Allohol *, Berberin *, Holosas *; Vitamintherapie, insbesondere Vitamine der Gruppe B.

Die Entfernung von konjugiertem Bilirubin ist mit Hilfe der verstärkten Diurese, der Verwendung von Aktivkohle und der Adsorption von Bilirubin im Darm möglich.

Thermische Physiotherapie im Leberbereich ist kontraindiziert.

Durch Phototherapie wird die Zerstörung von in Geweben fixiertem Bilirubin erreicht, wodurch periphere Rezeptoren freigesetzt werden, die neue Teile von Bilirubin binden können, wodurch dessen Durchdringung durch die Blut-Hirn-Schranke verhindert wird.

Prävention umfasst die Einhaltung von Arbeit, Ernährung und Ruhe. Vermeiden Sie erhebliche körperliche Anstrengungen, Flüssigkeitseinschränkungen, Fasten und Hyperinsolation. Die Verwendung von alkoholischen hepatotoxischen Medikamenten ist nicht akzeptabel.

Das Gilbert-Syndrom ist kein Grund, Impfungen abzulehnen.

Obligatorische Rehabilitation chronischer Infektionsherde und Behandlung der bestehenden Pathologie der Gallenwege.

Die Prognose ist günstig. Die Hyperbilirubinämie bleibt lebenslang bestehen, wird jedoch nicht von fortschreitenden Veränderungen der Leber und einer Erhöhung der Mortalität begleitet. Bei der Lebensversicherung werden solche Personen als normales Risiko eingestuft. Bei der Behandlung von Phenobarbital wird der Bilirubinspiegel auf normale Werte reduziert. Vielleicht die Entwicklung von Entzündungen im Gallengang, JCB, psychosomatischen Störungen.

Eltern von Kindern, die an diesem Syndrom leiden, sollten vor der Planung einer weiteren Schwangerschaft einen Genetiker konsultieren.

Das Gleiche sollte getan werden, wenn bei Angehörigen eines Paares, das Kinder plant, dieses Syndrom diagnostiziert wird.

FATIAL LEERER DEGENERATION

K76.0. Fettabbau der Leber.

Hepatose (Lebersteatose, nichtalkoholische Steatohepatitis) ist eine Gruppe von Lebererkrankungen, die auf einer Stoffwechselstörung in Hepatozyten und der Entwicklung dystrophischer Veränderungen in Leberzellen ohne Entzündung oder leichte Entzündung beruhen.

In den letzten Jahren ist die Inzidenz der Fettentartung der Leber vor allem aufgrund einer Zunahme der Fettleibigkeit signifikant angestiegen. Bei den Patienten, die sich einer Leberbiopsie unterzogen haben, werden etwa 7–9% der Fälle von Hepatose in westlichen Ländern und 1–2% in Japan festgestellt.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ursachen der Erkrankung sind Übergewicht, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, rascher Gewichtsverlust, Proteinmangel in der Ernährung, angeborene Defekte der β-Oxidation von Fettsäuren, Mangel an α-1-Antitrypsin, Auswirkungen von toxischen Substanzen für die Leber, einschließlich Alkohol usw. Hepatose kann auftreten als unabhängige Krankheit und die Manifestation anderer Krankheiten.

Übermäßige Fettansammlung im Lebergewebe (in Hepatozyten und Ito-Zellen) kann das Ergebnis der ersten Exposition sein (Abb. 6-3, a, d) - gesättigt mit Lipiden, einfachen Kohlenhydraten und kalorienreichen Lebensmitteln:

• Erhöhung der Aufnahme von freien Fettsäuren in der Leber;

• Verringerung der β-Oxidation von freien Fettsäuren in Lebermitochondrien;

• erhöhte Synthese von Fettsäuren in den Lebermitochondrien;

• Verringerung der Synthese oder Sekretion von Lipoproteinen sehr niedriger Dichte und des Exports von Triglyceriden in ihrer Zusammensetzung.

Die Folge einer Verletzung der Ernährung sind Insulinresistenz und Fettinfiltration der Leber.

Die zweite Auswirkung (siehe Abb. 6-3, d) impliziert eine Verletzung der Entfernung von Lipiden aus der Leber, die auftritt, wenn die Anzahl der an ihrer Verarbeitung beteiligten Substanzen (Protein, lipotrope Faktoren) abnimmt. Die Bildung von Phospholipiden aus Fetten, β-Lipoproteinen und Lecithin ist beeinträchtigt. In der Pathogenese sind Tumornekrosefaktor-α, Endotoxin, Immunfaktoren wichtig. Es wird vermutet, dass die Ursache entzündlich-nekrotischer Veränderungen in der Leber unabhängig von den Ursachen der Steatose universelle Mechanismen sind. Als hochreaktive Verbindungen dienen freie Fettsäuren als Substrat für die Lipidperoxidation. Gebildete freie Radikale verursachen die Zerstörung von Lipiden, Proteinbestandteilen von Membranen, Leberrezeptoren usw. und verursachen weitere Veränderungen in der Leber.

Es gibt Pigment- und Fetthepatose. Der Begriff "Hepatose" bedeutet meistens Fetthepatose (Steatose), da die Pigmenthepatose viel seltener ist und separat behandelt wird (siehe "Seltene Syndrome"), mit Ausnahme des Gilbert-Syndroms.

Klinisches Bild und Diagnose

In den Anfangsstadien sind die Symptome minimal. In der Regel ist der Krankheitsverlauf verborgen, es kommt nur zu einer Erhöhung der Aktivität von Transaminasen in der Leber und von Hepatomegalie. Bei vielen Patienten wird eine abnormale Leberfunktion während der Untersuchung auf andere Krankheiten durch Zufall entdeckt. Es gibt eine minimale oder mäßig ausgeprägte Entzündungsaktivität in der Leber, die bei biochemischen Untersuchungen von Blutserum nachgewiesen wurde. Ohne Behandlung kann jedoch ein Übergang zur Leberzirrhose beobachtet werden, und die Leberversagen nehmen allmählich zu.

Die Fetthepatose wird häufig von Ärzten der Ultraschalldiagnostik auf der Grundlage charakteristischer Anzeichen durchgeführt: eine gleichmäßige Zunahme der Leber, eine diffuse Erhöhung (manchmal stark ausgeprägte) Echogenität unter Beibehaltung ihrer Homogenität, obwohl mit dem Fortschreiten des Prozesses ein charakteristischer Parenchymkies auftritt, der das Auftreten von Steatohepatitis und Hepatitis (Abb. 1) anzeigt. 6-3, b).

Gemäß morphologischen Studien ist Steatohepatitis eine übermäßige Anhäufung von Triglyceriden in der Leber, die mit einer Schädigung der Zellmembranen und anderer Organellen der Hepatozyten einhergeht, ein entzündlicher Prozess, Fibrose bis zur Leberzirrhose (Abb. 6-3, c).

Abb. 6-3. Leberfunktionen und Krankheiten: a - Beteiligung der Leber am Fettstoffwechsel; b - Ultraschall: Hepatomegalie und erhöhte Echogenität der Leber; in - Makropräparation: Lebersteatose; g - gestaffelte Ausbildung der Leberpathologie

Die Diät-Therapie ist eine dauerhafte und sichere Methode zur Behandlung der Fettleber.

Um die Oxidation von Fettsäuren in Mitochondrien zu normalisieren, verbessern Sie den Transport von Triglyceriden aus der Leber, reduzieren Sie die Prozesse der Lipidperoxidation, verschreiben Sie Medikamente, die den Fettstoffwechsel verbessern - Hepatoprotektoren, Vitamin B₁₂, Folsäure, Thioctinsäure (Liponsäure *) usw.

Grundlage der Primärprävention sind ein gesunder Lebensstil und eine gesunde Ernährung (Abb. 6-4). Ausreichende körperliche Aktivität wird empfohlen.

Abb. 6-4. Ernährungspyramide in der Fettleber

Die klinische Beobachtung wird nachstehend beschrieben (siehe „Prävention von chronischer Hepatitis“).

Unter Ausschluss kausaler Faktoren und rechtzeitiger Behandlung ist eine Erholung möglich, die Hepatose kann sich jedoch in eine chronische Hepatitis und eine Leberzirrhose verwandeln (siehe Abb. 6-3, d).

K73 Chronische Hepatitis

Chronische Hepatitis ist eine Gruppe von Krankheiten, die von der Entwicklung eines diffusen Entzündungsprozesses in der Leber begleitet wird, der mehr als 6 Monate andauert und durch biochemische Indikatoren, die Ergebnisse einer morphologischen Untersuchung der Leber sowie durch spezifische Marker im Blutserum bestätigt wird.

Die Prävalenz einer chronischen Hepatitis ist aufgrund der großen Anzahl von gelöschten und asymptomatischen Formen, dem Fehlen von Populationsstudien, nicht genau belegt. Chronische Virushepatitis (CVH), verursacht durch die Persistenz von Hepatitis-B-Viren (29,2%), C (33,3%), chronische Hepatitis B + C (16,7%), seltener B + D (4,1%) %), D + G (nicht mehr als 2%). Eine Hepatitis unbekannter Ätiologie wird in 16,7% der Fälle festgestellt.

Die moderne Klassifikation der Hepatitis wird in der Tabelle dargestellt. 6-2. Angesichts der Ätiologie der folgenden Arten von Hepatitis.

• Spezifische Virushepatitis. Die Hauptformen einer solchen Hepatitis sind Hepatitis A, B und C. Hepatitis D ist in der Welt weniger verbreitet. Hepatitis E bleibt ein großes Problem in Entwicklungsländern. Andere Hepatitisviren wurden ebenfalls beschrieben (G, TTV usw.), ihre klinische Bedeutung ist jedoch gering.

• Die unspezifische Virushepatitis wird durch eine Gruppe von Viren verursacht, die sowohl die Leber als auch andere Organe betreffen kann. Beispielsweise beeinflusst das Virus der infektiösen Mononukleose (Epstein-Barr-Virus) selektiv die Zellen des retikuloendothelialen Systems (klinisch manifestiert in Form von Angina pectoris, Hypersplenismus, Hepatitis usw.). Adenovirus verursacht Pharyngokonjunktivafieber, akute Lungenentzündung und Hepatitis. Herpes-simplex-Virus - AIDS-Indikatorinfektion.

• Hepatitis - Manifestation einer ätiologisch unabhängigen Krankheit (mit Leptospirose, Pseudotuberkulose).

• Hepatitis im Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten - toxisch-allergische und medizinische Hepatitis. Alkoholische Hepatitis ist eine kombinierte Läsion mit Acetaldehyd und einem anderen Faktor.

• Unspezifische reaktive Hepatitis - die Reaktion von Leberzellen auf die Pathologie benachbarter Organe: Bauchspeicheldrüse, Gallenblase, Zwölffingerdarm. Eine reaktive Hepatitis entwickelt sich bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, YAB-Duodenum.

• Unter den Autoimmunformen der chronischen Hepatitis wurden 3 Arten von Krankheiten identifiziert (siehe Tabelle 6-2).

• Eine Reihe seltener Lebererkrankungen kann klinische und histologische Merkmale einer chronischen persistierenden Hepatitis haben:

- primäre biliäre Zirrhose;

- primäre sklerosierende Cholangitis;

Das Stadium der Fibrose wird auf der Grundlage einer pathologischen morphologischen Untersuchung von Leberbiopsieproben (Tabelle 6-3) ermittelt, näherungsweise anhand der Ultraschalldaten (Tabelle 6-4).

Tabelle 6-2. Klassifikation der chronischen Hepatitis (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Nach den Ergebnissen der histologischen Untersuchung des Lebergewebes etabliert und ungefähr - je nach Grad der ALT- und AST-Aktivität (1,5-2 Normen - minimal, 2-5 Normen - niedrig, 5-10 Normen - moderat, über 10 Normen - ausgeprägt). ** Basierend auf einer morphologischen Untersuchung der Leber und ungefähr nach Ultraschalldaten.

Tabelle 6-3. Der Index der histologischen Aktivität von Hepatitis B in Punkten (Knodell R.. J. et al., 1994)

Hinweis: 1-3 Punkte - Mindestaktivität der chronischen Hepatitis; 4-8 - chronische Hepatitis mit mäßigem Schweregrad; 9-12 Punkte - mäßige chronische Hepatitis; 13-18 Punkte - schwere chronische Hepatitis.

Tabelle 6-4. Ultraschallkriterien für Leberfibrosestufen bei Kindern mit chronischer Hepatitis

Die gemischte Hepatitis wird als Hauptdiagnose bei gleichzeitiger Replikation von zwei und mehr Virustypen festgestellt. Beim Replizieren und Integrieren des anderen werden die Haupthepatitis und die Begleiterscheinung festgestellt.

Chronische Virushepatitis

B18 Chronische Virushepatitis.

818,0. Virushepatitis B chronisch mit einem D-Mittel.

818.1. Virushepatitis B chronisch ohne D-Agent.

818.2. Virushepatitis C ist chronisch.

818.8. Virushepatitis chronisch andere.

818,9. Virushepatitis chronisch, nicht näher bezeichnet. In mehr als 70% der Fälle stellen die hepatotropen Viren B, C und D die Ursache einer chronischen Hepatitis dar. Weltweit sind 350 bis 400 Millionen Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert, und jedes Jahr sterben etwa eine Million Menschen an Krankheiten, die mit der Virushepatitis B (HBV) assoziiert sind.. Die Prävalenz der HBV-Infektion liegt in verschiedenen Ländern zwischen 0,1 und 20%. Das Risiko, dass eine akute HBV-Infektion chronisch wird, nimmt mit dem Alter ab: Bei einer perinatalen Infektion beträgt sie 90%, bei einer Infektion im Alter von 1-5 Jahren - 25-35% und bei einer Infektion mit Erwachsenen - weniger als 10%.

Ätiologie und Pathogenese

Der Entstehungsmechanismus und die Diagnose von Hepatitis B und C sind in Abb. 1 dargestellt. 6-5. Virushepatitis B (8 Hauptgenotypen - AH) wird in Blut und anderen biologischen Flüssigkeiten (Samen, Speichel, Nasopharynxschleim) nachgewiesen und auf vier verschiedene Arten übertragen:

• perinatal (von Mutter zu Kind in der vorgeburtlichen Zeit und während der Geburt);

• parenteral (durch Blut);

• horizontal (mit engem Haushaltskontakt oder durch infizierte häufige Gegenstände; vor allem in der frühen Kindheit beobachtet).

Bei Kindern ist der Hauptübertragungsweg der Virushepatitis B das Perinatal. Wenn eine schwangere Frau Trägerin der Virushepatitis B ist (und darüber hinaus HBeAg positiv ist), beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion eines Neugeborenen mit der Entwicklung eines Trägers des Virus 90%. Als Erwachsene sterben 25% dieser Kinder an chronischem Leberversagen oder Leberkrebs. Obwohl HBsAg, HBeAg und DNA der Virushepatitis B in der Muttermilch gefunden werden, beeinflusst die Art der Fütterung das Risiko einer Übertragung der Virushepatitis B nicht. Andere Risikofaktoren für Hepatitis B sind:

- Transfusion von Blut und / oder seinen Bestandteilen;

- Injizieren von Drogen, Tätowierungen, Piercing und anderen invasiven Eingriffen auf die Haut;

- ungeschützter penetrativer Sex, insbesondere Anal- und Vaginalverkehr;

- Arbeit in medizinischen Einrichtungen;

In Regionen mit niedriger Endemizität der HBV-Infektion tritt die höchste Inzidenz bei Jugendlichen und Jugendlichen auf. Die häufigsten Übertragungswege der Virushepatitis B in diesen Gruppen sind sexuell und parenteral (mit unsicheren Medikamenteninjektionen, insbesondere der Wiederverwendung von Einmalspritzen).

Es wird angenommen, dass chronische Hepatitis B (CHB) eine primäre chronische Krankheit ist oder eine Erkrankung, die nach einer gelöschten oder subklinischen Form einer akuten Infektion auftritt.

- anfängliche oder Immuntoleranz;

- Immunantwort (replikativ) mit ausgeprägter klinischer und Laboraktivität;

Die DNA des Hepatitis-B-Virus (HBV-DNA) verursacht keine Zytolyse. Eine Schädigung der Hepatozyten ist mit Immunreaktionen verbunden, die als Reaktion auf zirkulierende virale und hepatische Antigene auftreten. In der zweiten Phase der Virusreplikation werden Virusantigene exprimiert: HBsAg (Oberfläche), HBcAg (nuklear), HBeAg (Abb. 6-5, a). Die Immunantwort ist ausgeprägter, was zu massiver Nekrose des Leberparenchyms und weiterer Mutation des Virus führt.

Eine Replikation des Hepatitis-B-Virus ist auch außerhalb der Leber möglich - in Knochenmarkzellen, mononukleären Zellen, der Schilddrüse und der Speicheldrüse, was extrahepatische Manifestationen der Krankheit verursacht.

Die Übertragungswege der chronischen Hepatitis C (CHC) sind denen der CHB ähnlich. Im Gegensatz zur Virushepatitis B hat das RNA-Hepatitis-C-Virus eine direkte hepatotoxische Wirkung. Infolgedessen hängen die Replikation des Virus und seine Persistenz im Körper mit der Aktivität und dem Fortschreiten der Hepatitis zusammen. Interessanterweise kann die Virushepatitis C die Apoptose (programmierter Tod) der betroffenen Zellen blockieren, um lange Zeit im menschlichen Körper zu bleiben. Apoptose ist ein normaler Prozess, der den Körper von „abgenutzten“ oder erkrankten Zellen befreit. Das im Genom der Virushepatitis C kodierte Protein, bekannt als NS5A, blockiert die Öffnung von Kaliumkanälen in den Leberzellen, schützt seine "Schutzräume" vor dem natürlichen Tod und bleibt so lange im menschlichen Körper. Der Lebenszyklus der Virushepatitis C ist in Abb. 1 dargestellt. 6-5, b.

Abb. 6-5. Chronische Hepatitis C und B: a - Diagnose von Hepatitis C und B und die Dynamik serologischer Marker von Hepatitis B; b - der Lebenszyklus des Hepatitis-C-Virus

Der Erreger der chronischen Hepatitis D (HGO) ist ein RNA-haltiges Partikel, dessen äußere Hülle durch HBsAg dargestellt wird. Im Zentrum des Partikels befindet sich das Antigen des Hepatitis-D-Virus, das sich in Leberzellen nur in Gegenwart von Virushepatitis B vermehren kann, da seine Proteine ​​dazu dienen, die Zelle des Delta-Virus-Partikels zu verlassen. Die Erkrankung verläuft gleichzeitig mit der Virushepatitis B, wie bei der Superinfektion der Spirale.

Das klinische Bild einer chronischen Hepatitis ist schwach und unspezifisch. Bei 25% der Patienten wird ein asymptomatischer Verlauf beobachtet. Die Entstehung einer chronischen Hepatitis tritt häufig im Ergebnis einer akuten Hepatitis auf, die in Form atypischer (erasierter, anicterischer, subklinischer) Formen und äußerst selten bei manifesten (ikterischen) Formen einer akuten Hepatitis auftritt. Die akute Phase der Hepatitis und das Auftreten klinischer Symptome der chronischen Form der Erkrankung sind 5 Jahre oder mehr geteilt.

Klinische Manifestationen einer chronischen Hepatitis hängen vom Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Infektion und der Schwere der Morphologie ab

Veränderungen in der Leber, die Phase des Infektionsprozesses (Replikation, Integration), prämorbider Hintergrund. Bei Kindern ist die cholestatische Variante der chronischen Hepatitis im Gegensatz zu Erwachsenen selten; Bei Vorhandensein von Cholestase müssen angeborene Anomalien innerhalb oder extrahepatischer Passagen, Mangel an α-1-Antitrypsin und Mukoviszidose ausgeschlossen werden. Die Hauptsyndrome der Krankheit sind in der Tabelle angegeben. 6-5.

Tabelle 6-5. Die Hauptsyndrome der chronischen Virushepatitis

Extrahepatische Manifestationen im Zusammenhang mit extrahepatischer Replikation des Virus, charakteristischer für CHC, können wiederkehrende Dermatitis, hämorrhagische Vaskulitis, Glomerulonephritis, Arthropathie, Thyroiditis, Sjögren-Syndrom, Pankreatopathie manifestieren. Extrahepatische Manifestationen treten am häufigsten in der Pubertät auf, Mädchen entwickeln endokrine Störungen, Jungen entwickeln Glomerulonephritis und andere Krankheiten.

Zu den extrahepatischen Manifestationen zählen vaskuläre Veränderungen (Tabelle 6-6; Abb. 6-6). Bei Kindern sind sie viel seltener, ihre Anwesenheit erfordert eine ausführliche Untersuchung der Leberfunktionen.

Tabelle 6-6. Vaskuläre extrahepatische Manifestationen bei chronischer Hepatitis

Abb. 6-6. Vaskuläre extrahepatische Manifestationen bei chronischer Hepatitis: a - Teleangiektasie; b - Kapillare; in - Palmar Erythem

Spezifische Methoden. Mit dem Enzym-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) werden die Hauptmarker von CG nachgewiesen, mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) wird DNA- oder RNA-Virus nachgewiesen (Tabelle 6-7; Abbildung 6-5, a).

Tabelle 6-7. Markerdiagnose bei chronischer Hepatitis B und C

Serologische Marker der Virushepatitis B werden verwendet, um die Diagnose und das Stadium der Erkrankung festzustellen.

Antigene wurden oben vorgestellt (siehe Abb. 6-5, a). Antikörper gegen das Oberflächenantigen des Virus (Anti-HBsAg) erscheinen nach 3 bis 6 Monaten im Blut und bleiben viele Jahre oder möglicherweise ein Leben lang bestehen. Ihr Nachweis weist entweder auf eine frühere Infektion oder eine frühere Impfung hin.

Das nukleare Antigen (HBcAg) im Blut zirkuliert normalerweise nicht, jedoch treten Antikörper im Frühstadium der Erkrankung auf, ihr Titer erreicht schnell ein Maximum und nimmt dann allmählich ab (verschwindet jedoch nicht vollständig). Zuerst erscheinen Antikörper der IgM-Klasse (Anti-HBcAg-IgM), dann erscheint IgG. Das Antigen E (HBeAg) erscheint zu Beginn der Krankheit für kurze Zeit im Blut, was von der Produktion von Antikörpern (Anti-HBe) begleitet wird.

Eine chronische HBV-Infektion ist durch das Vorhandensein von HBsAg und Anti-HBcAg-IgG im Blut gekennzeichnet.

In CHC werden zusätzlich zu Virämie (HCV-RNA) Antikörper der Klassen IgM und IgG nachgewiesen. Außerhalb der Exazerbation von RNA werden CHC und Anti-HCV-IgM nicht nachgewiesen, die Antikörper der IgG-Klasse bleiben jedoch erhalten (siehe Tabelle 6-7).

Unspezifische Methoden umfassen biochemische, immunologische Tests und Instrumentenstudien.

Biochemische Tests enthalten keine Informationen über die Ätiologie der Erkrankung, sondern spiegeln die Art der Leberschäden und den Zustand ihrer Funktion wider. Dazu gehören:

• erhöhte Leberenzymwerte: Bei CG ist der ALT-Anstieg stärker ausgeprägt als bei AST, der mit einer unterschiedlichen Lokalisierung von Enzymen (ALT - im Zytoplasma, AST - in Mitochondrien) - verbunden ist, bei Zirrhose, im Gegensatz dazu überwiegt die AST-Aktivität gegenüber der ALT. eine Zunahme solcher Enzyme wie Laktatdehydrogenase, γ-Glutamyltranspeptidase,

• Beeinträchtigung des Fett- und Pigmentstoffwechsels: Erhöhung der direkten Fraktion von Bilirubin, Gesamtcholesterin, β-Lipoproteine, alkalische Phosphatase, 5-Nukleotidase-Aktivität;

• Verletzung der Eiweißsynthesefunktion der Leber: Abnahme des Gesamtproteins, Erhöhung des Thymol-Tests, Abnahme der Sublimatprobe, Abnahme des Prothrombinspiegels, persistente Dysproteinämie aufgrund einer Zunahme der Globulinfraktionen, insbesondere der γ-Globuline, und der Abnahme von Albumin.

Biochemische Syndrome, die eine beeinträchtigte Leberfunktion widerspiegeln, sind in Kapitel 1 dargestellt (siehe Tabelle 1-8, Änderungen der Proteinfraktionen - Abb. 1-16, b).

Immunologische Tests Durch niedrigere T-Suppressor-Spiegel, erhöhte Serum-Immunglobuline.

Instrumentelle Methoden. Der Ultraschall der Leber ist eine zwingende Methode zur Erforschung der chronischen Hepatitis, da er die Leber visualisieren, ihre Größe bestimmen, Leberzirrhose und portale Hypertonie identifizieren kann. Auch bei asymptomatischer Erkrankung kann mit Hilfe dieser Methode eine Zunahme der Leber, eine Veränderung der Echogenität des Parenchyms festgestellt werden. Rehepatographie, Punktionsbiopsie der Leber kann verwendet werden.

Die Leberbiopsie ist heute der Goldstandard für die Diagnose von Lebererkrankungen (Abb. 6-7, a). Bei der Biopsie mit einer speziellen Nadel erhalten Sie ein Stück Leber mit einem Durchmesser von etwa 1 mm. Das Verfahren wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose und unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, da der Verlauf der Nadel kontrolliert werden muss, wodurch die Manipulation sicher ist.

Der Grad der CG-Aktivität wird häufig anhand eines halbquantitativen histologischen Aktivitätsindex (auch Knodell-System genannt) bewertet, der in Punkten definiert ist (siehe Tabelle 6-3). Die Histologie der Biopsie (Gewebeprobe) der Leber ermöglicht Ihnen eine Entscheidung über die Notwendigkeit und die Taktik einer antiviralen Therapie.

Die morphologische Untersuchung von Leberbiopsien bereits in den ersten Lebensmonaten eines Kindes mit primärer chronischer Hepatitis zeigt Anzeichen einer über viele Jahre anhaltenden Entzündung sowie fortschreitende Fibrose mit Zirrhosebildung.

Abb. 6-7. Diagnose der chronischen Hepatitis: a - eine Biopsietechnik; histologisches Bild: b-CHB (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400); in-CHC (x 400).

HBV ist durch Nekrose gekennzeichnet (Abb. 6-7, b); pathognomonisches Anzeichen einer chronischen Hepatitis C - Vakuolisierung von Hepatozytenkernen, den sogenannten Milchglas-Hepatozyten, sowie deren gestufte Nekrose (Abb. 6-7, c).

Die Differentialdiagnostik wird bei Erbkrankheiten (Glykogenose, Lipidose, α-1-Antitrypsin-Mangel, Gilbert-Syndrom und andere pigmentierte Hepatose) durchgeführt. Parasiten (Opisthorchose, Echinokokkose), austauschbar (Wilson-Konovalov-Krankheit) usw. Bei der Überprüfung der Erkrankung mithilfe von Daten Ultraschall der Leber, Ösophagogastroduodenoskopie, CT und andere spezielle Forschungsmethoden.

In der Phase der Replikation (Exazerbation) werden Krankenhausaufenthalte in einer spezialisierten Abteilung, Bettruhe, strenge Diättherapie gezeigt.

Die Basistherapie beinhaltet die Ernennung antiviraler Medikamente. Hinweise zu seinem Zweck:

• Vorhandensein von Markern der aktiven Replikation von Hepatitis;

• Das ALT-Niveau ist mehr als 2-3 Mal höher als normal;

• Fehlen von Cholestase und Zeichen einer Zirrhose mit Dekompensation;

• Fehlen schwerer Begleiterkrankungen im Dekompensationsstadium;

• Fehlen von Autoimmunkrankheiten, Immunschwäche und gemischter Hepatitis.

Interferon-Induktoren zeichnen sich durch geringe Toxizität und das Ausbleiben von Nebenwirkungen aus. Im Gegensatz zu Interferon-Präparaten ist es dank ihrer Verwendung möglich, die Lebenserwartung bei Kindern und Erwachsenen signifikant zu erhöhen (Abb. 6-8).

Abb. 6-8. Chronische Hepatitis (Verlauf und Behandlung): a - antivirale Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit chronischer Virushepatitis B und C und den gewonnenen Lebensjahren; b - der natürliche Verlauf der Hepatitis B

Interferonpräparate sind kontraindiziert bei Psychosen, epidemischem Syndrom, schwerer Neutrophalitis und Thrombozytopenie, Autoimmunerkrankungen (AIG, Thyroiditis usw.), dekompensierter Leberzirrhose und Nierenerkrankungen sowie Herzerkrankungen im Dekompensationsstadium.

Interferon-a-2b (Reaferon *, Referon *, Neuroferon *) - Lyophilisat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen - wird 30 Minuten vor einer Mahlzeit verschrieben. Der Inhalt der Durchstechflasche wird vor der Verwendung mit 1-2 ml gekühltem Wasser versetzt. Die Medikamenteninjektionen werden mit CHB in einer Dosis von 5 Millionen IE / m2, mit CHC - 3 Millionen IE / m2 Körperoberfläche dreimal wöchentlich (1 Mal im Abstand von 72 Stunden) s / c oder V / m verabreicht. Die berechnete Interferondosis wird anfänglich innerhalb von 3 Monaten verabreicht. Führen Sie nach diesem Zeitraum eine Kontrollstudie durch (RNA oder DNA des Virus, Aktivität). Wenn es keinen eindeutigen positiven Trend bei diesen Indikatoren gibt (Verschwinden von RNA, Virus-DNA aus dem Blut, Reduktion der ALT), ist es besser, die Behandlung mit diesem Schema abzubrechen oder auf eine Kombinationstherapie zu wechseln. Wenn es jedoch zu einer Abnahme der ALT-Aktivität kommt, einer Abnahme der Konzentration der RNA-Virus-DNA im Blut, wird die Behandlung gemäß dem gewählten Schema für weitere 3 Monate fortgesetzt, gefolgt von einer Kontrolle

Laborforschung. Bei einem positiven Trend bei chronischer Hepatitis C wird die Behandlung noch 3 Monate fortgesetzt, um die Behandlungsergebnisse zu konsolidieren. Daher beträgt der Behandlungsverlauf bei chronischer Hepatitis B 6 Monate, bei chronischer Hepatitis C - 9-12 Monate.

In der pädiatrischen Praxis wird Viferon (eine Kombination von α-Interferon mit Membranstabilisatoren) verwendet, das in rektalen Suppositorien erhältlich ist. Dosierungen für Kinder: bis zu 3 Jahre - 1 Million IE, älter als 3 Jahre - 2 Millionen IE zweimal täglich im Abstand von 12 Stunden dreimal pro Woche. Bei Patienten, die mit dem Programmprotokoll unter Verwendung von Viferon behandelt werden, wird die Wirksamkeit der Behandlung nach den oben genannten Grundsätzen bewertet. Wenn bei dieser Kategorie von Patienten mit einer Kontrollstudie 3 Monate nach Therapiebeginn kein positiver Effekt auftritt, kann Viferon durch Reaferon *, Roferon *, ersetzt werden.

Der Induktor von α-Interferon-Meglumin-Acridonacetat (Cycloferon *) wird mit CG 6-10 mg / kg pro Tag, 10 Injektionen täglich und dreimal wöchentlich 3 Monate lang als komplexe Therapie verabreicht.

Das antivirale Medikament Tiloron (Amixin) wird Kindern über 7 Jahren in Tabletten zu 0,125 mündlich nach den Mahlzeiten für die ersten 2 Tage täglich, dann 125 mg jeden zweiten Tag - 20 Tabletten, dann 125 mg 1-mal pro Woche für 10-20 Wochen verschrieben. Die Behandlung für CHA - 2-3 Wochen, mit CHB - 3-4 Wochen.

Bei CHB auf dem Hintergrund der Virusreplikation wird das Antiviren-Chemotherapeutikum Lamivudin (Zeffix, Epivir *) in Lösung zum Einnehmen und Tabletten empfohlen. Dosierung: 3 mg / kg pro Tag für Kinder ab 3 Monaten, jedoch nicht mehr als 100 mg einmal täglich in einem Zeitraum von 9-12 Monaten. Jugendliche (16 Jahre und älter), die 100 mg einmal täglich pro Tag eingenommen werden, werden unabhängig von der Mahlzeit oral eingenommen.

Im Allgemeinen ist die Interferontherapie bei 40% der Patienten mit chronischer Hepatitis B und 35% der Patienten mit chronischer Hepatitis C wirksam, aber bei 10-30% der Patienten nach Ende der Behandlung ist ein erneutes Auftreten der Krankheit möglich.

Bei schwerer Form der chronischen Hepatitis C werden Glukokortikoide verschrieben: Prednison oder Methylprednisolon in Tabletten zu 0,001; 0,0025 und 0,005 mg bei 1-2 mg / kg pro Tag in 2 unterteilten Dosen ohne Tagesrhythmus. Nach Erreichen einer Remission wird die Dosis um 5 bis 10 mg auf eine Erhaltungsdosis von 0,3 bis 0,6 mg / kg pro Tag reduziert: 10 bis 15 mg Prednisolon pro Tag oder 8 bis 12 mg Methylprednisolon pro Tag.

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung:

• biochemisch: Die informativste Bestimmung des ALT-Spiegels und während der Behandlung sollte die ALT-Aktivität während des gesamten Kurses und weitere 6 Monate nach Absetzen und danach alle 3–6 Monate für 3 Jahre bestimmt werden.

• Virologie - Bestimmung von RNA, DNA eines Virus durch PCR;

• histologisch - am informativsten, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen, aber in der Praxis ist dies insbesondere in der Pädiatrie nicht immer realisierbar.

Die biochemische Remission am Ende der Behandlung beinhaltet die Normalisierung der Enzymspiegel unmittelbar nach dem Ende des Therapieverlaufs; vollständige Remission - Normalisierung der AST- und ALT-Spiegel sowie das Verschwinden von RNA und Virus-DNA unmittelbar nach der Behandlung; stabile biochemische Remission - Aufrechterhaltung des Normalwerts der Transaminasen 6 Monate oder länger nach Absetzen der Therapie; stabile vollständige Remission - Erhaltung der normalen AST- und ALT-Spiegel und die Abwesenheit von RNA und Virus-DNA 6 Monate nach der Behandlung.

Bei einer stabilen vollständigen Remission wird empfohlen, den Patienten mindestens alle zwei Monate mit einer Häufigkeit von mindestens zwei Jahren zu überwachen. In der Remissionsphase (HVG-Integrationsphase) wird in der Regel keine antivirale Therapie durchgeführt. Die Behandlung besteht aus einer Diät, einem Regime, einer Verbindung von Probiotika, Enzymen, pflanzlichen Heilmitteln und Abführmitteln, um gastrointestinale Dysfunktion und intestinale Autointoxikation zu verhindern.

Begleittherapie ist symptomatische und pathogenetische Behandlung.

Um die Cholestase zu lindern, werden Ursodesoxycholsäurepräparate (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) als Monotherapie in der nicht-replikativen Phase der Hepatitis, in der replikativen Phase in Kombination mit Interferonen bis zu 6 mg / kg einmal täglich vor dem Schlafengehen verwendet.

Hepatoprotektoren mit der Fähigkeit, Hepatozyten zu schützen, werden in Abständen von bis zu 1,5-2 Monaten verordnet. Wiederholter Kurs - nach 3-6 Monaten gemäß den Angaben.

Artischockenblatt-Extrakt (hofitol *) ist ein pflanzliches Arzneimittel, das hepatoprotektiv und choleretisch wirkt. Hofitol * wird für Kinder über 6 Jahre durch 1-2 Tabletten oder 1/4 Teelöffel verschrieben. Lösung zum Einnehmen dreimal täglich vor den Mahlzeiten, Jugendliche - 2-3 Tabletten oder 0,5-1 TL. Lösung 3 mal am Tag, der Kurs - 10-20 Tage. Lösung zur intramuskulären oder intravenösen langsamen Verabreichung - 100 mg (1 Ampulle) für 8-15 Tage; Die durchschnittliche Dosis kann insbesondere bei stationärer Behandlung signifikant erhöht werden.

Hepatoprotector "Liv 52 *" ist ein Komplex biologisch aktiver Substanzen pflanzlichen Ursprungs; Es wird Kindern über 6 Jahren verschrieben, 1-2 Tabletten 2-3 Mal pro Tag, Jugendlichen - 2-3 Tabletten 2-3 Mal täglich.

Ademethionin (Heptral *) ist ein Hepatoprotektor mit choleretischer und cholekinetischer Wirkung sowie einer antidepressiven Wirkung. Kinder werden mit Vorsicht innerhalb, in / m, in / in verschrieben. Mit intensiver Pflege in

die ersten 2-3 Behandlungswochen - 400-800 mg / Tag in / in langsam oder in / m; Das Pulver wird nur in einem speziellen angehängten Lösungsmittel (L-Lysin-Lösung) gelöst. Für die Erhaltungstherapie - 800–1600 mg / Tag oral zwischen den Mahlzeiten, ohne zu kauen, vorzugsweise morgens.

Die wichtigsten vorbeugenden Maßnahmen sollten darauf abzielen, eine Infektion mit Hepatitis-Viren zu verhindern. Daher ist eine frühzeitige Erkennung von Patienten mit gelöschten Formen der Krankheit und ihre angemessene Behandlung erforderlich. HBsAg-Träger müssen regelmäßig (mindestens einmal in 6 Monaten) überwacht werden, um biochemische und virologische Indikatoren zu überwachen, um die Aktivierung und Replikation des Virus zu verhindern.

Für die Impfung gegen Hepatitis B werden rekombinante Impfstoffe verwendet: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" und andere. RD für Neugeborene und Kinder unter 10 Jahren - 10 mcg (0, 5 ml Suspension), für Kinder über 10 Jahre - 20 µg (1 ml Suspension).

Neugeborene von Müttern, die Träger von Hepatitis B sind, werden zusammen mit dem Impfstoff zur Verabreichung von Hepatitis B-Immunglobulin empfohlen. Die Medikamente sollten an verschiedenen Orten verabreicht werden. Gemäß den in der Russischen Föderation geltenden Regeln wird die Impfung dieser Kategorie von Kindern viermal nach dem Schema durchgeführt: 0 (am Tag der Geburt) -1-2-12 Lebensmonate. Gegen Hepatitis B wurden nach demselben Muster Jugendliche zwischen 11 und 13 Jahren geimpft.

Gesundheitspersonal und Menschen, die an einer Infektion mit Hepatitis B leiden, sind weitgehend geimpft: Die Impfung verringert allmählich den Infektionsgrad der russischen Bevölkerung mit dem Hepatitis-B-Virus.

Ein Impfstoff gegen Hepatitis C wurde noch nicht entwickelt. Daher ist die Prävention von Hepatitis C auf der Unterdrückung aller Möglichkeiten einer parenteralen Infektion (einschließlich einer Transfusion) aufgebaut.

Die klinische Beobachtung wird unten beschrieben.

Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Erholung ist vernachlässigbar. Bei chronischer Hepatitis B tritt die Langzeitpersistenz des verursachenden Virus auf, möglicherweise kombiniert mit einem aktiven pathologischen Prozess. Durchschnittlich nach 30 Jahren entwickeln 30% der Patienten mit chronischer aktiver Hepatitis B eine Leberzirrhose. Innerhalb von 5 Jahren tritt bei etwa einem von vier Patienten mit Leberzirrhose mit Hepatitis B eine dekompensierte Leberfunktion auf, und weitere 5–10% der Patienten erleiden Leberkrebs (siehe Abb. 6-8). Ohne Behandlung sterben etwa 15% der Patienten mit Zirrhose innerhalb von 5 Jahren. In 1-1,5% der Fälle bildet sich eine Zirrhose und in den restlichen 89% besteht eine verlängerte Remission mit HBsAg-Träger. Bei ΧΓD ist die Prognose ungünstig: In 20-25% der Fälle geht der Prozess in die Leberzirrhose über; Freisetzung aus dem Erreger erfolgt nicht. CHC fließt langsam, sanft, ohne die Virämie über viele Jahre hinweg zu stoppen, mit einer periodischen Erhöhung der Transaminaseaktivität und mit einer ausgeprägten Fibrose-Tendenz. Im weiteren Verlauf des Prozesses entwickeln sich eine Zirrhose und ein hepatozelluläres Karzinom.

K75.4. Autoimmunhepatitis.

AHI ist eine progressive hepatozelluläre Leberentzündung unbekannter Ätiologie, die durch das Vorhandensein von periportaler Hepatitis, häufiger Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen, erhöhter Immunglobulinkonzentration (Hypergammaglobulinämie) und Autoantikörper im Blut gekennzeichnet ist.

Wie bei anderen Autoimmunkrankheiten ist AIH häufiger bei Frauen mit einer Gesamtinzidenz von etwa 15–20 Fällen pro 100.000 Einwohner. In der Kindheit liegt der Anteil von AIG an chronischer Hepatitis zwischen 1,2 und 8,6%, beobachtet im Alter von 6-10 Jahren. Das Verhältnis von Mädchen und Jungen beträgt 3-7: 1.

Ätiologie und Pathogenese

Im Mittelpunkt des pathogenetischen Mechanismus der Entwicklung von AIH steht ein angeborener Defekt der Membranrezeptoren HLA. Patienten haben einen durch einen HLA-Haplotyp verbundenen Defekt der T-Suppressor-Funktion, was zu einer unkontrollierten Synthese von B-Lymphozyten von Antikörpern der IgG-Klasse führt, die die Membranen normaler Hepatozyten zerstören und eine pathologische Immunantwort gegen ihre eigenen Hepatozyten entwickeln. Häufig umfasst der Prozess nicht nur die Leber, sondern auch die großen äußeren und inneren Sekretdrüsen, einschließlich Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse und Speicheldrüsen. Als Hauptfaktor der Pathogenese von AIH wird die genetische Prädisposition (Immunreaktivität gegenüber Autoantigenen) betrachtet, die jedoch an sich nicht ausreicht. Es wird angenommen, dass das Verfahren Auslöser (Auslöser) erfordert, unter denen Viren (Epstein-Barr, Masern, Hepatitis A und C) und einige Medikamente (zum Beispiel Interferonzubereitungen) und nachteilige Umweltfaktoren betrachtet werden.

Abb. 6-9. Pathogenese von AIH

Die Pathogenese von AIH ist in Abb. 1 dargestellt. 6-9. Der Effektormechanismus der Schädigung von Hepatozyten hängt wahrscheinlich eher mit der Reaktion von Autoantikörpern gegen Hepatozyten-spezifische Hepatozyten-Antigene als mit der direkten T-Zell-Cytotoxizität zusammen.

Derzeit gibt es 3 Arten von AIG:

- Typ 1 ist eine klassische Variante, sie macht 90% aller Krankheitsfälle aus. Erkennt Antikörper gegen glatte Muskelzellen (Smooth Muscle Antibody - SMA) und nukleare Antigene (leberspezifisch)

Protein - Antinukleäre Antikörper (ANA) mit einem Titer von mehr als 1:80 bei Jugendlichen und mehr als 1:20 bei Kindern;

- Typ 2 ist etwa 3-4% aller Fälle von AIG, die meisten Patienten sind Kinder zwischen 2 und 14 Jahren. Antikörper gegen Leber- und Nierenmikrosomen werden nachgewiesen (Liver Kidney Microsome - LKM-1);

- Typ 3 zeichnet sich durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen lösliches Leberantigen (Soluble Liver Antigen - SLA) und Leberpankreasantigen (LP) aus.

Einige Funktionen von AIG, die die Typen berücksichtigen, sind in Tabelle dargestellt. 6-8.

Tabelle 6-8. Klassifizierung und Merkmale der Typen AIG

Die Erkrankung ist in 50 bis 65% der Fälle durch das plötzliche Auftreten von Symptomen gekennzeichnet, die denen der Virushepatitis ähneln. In einigen Fällen beginnt sie allmählich und äußert sich in Ermüdung, Magersucht und Gelbsucht. Weitere Symptome sind Fieber, Arthralgie, Vitiligo (eine Pigmentierungsstörung, die zum Verschwinden des Melaninpigments in bestimmten Hautbereichen führt) und Nasenbluten. Die Leber ragt 3-5 cm aus dem Rand des Rippenbogens hervor und ist verdichtet, es kommt zu Splenomegalie, der Bauch ist vergrößert (Abb. 6-10, a). In der Regel werden extrahepatische Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung festgestellt: Besenreiser, Teleangiektasien, Erythem palmar. Einige Patienten haben ein cushingoid Aussehen: Akne, Hirsutismus und rosa Strii an den Oberschenkeln und am Bauch; Bei 67% werden andere Autoimmunerkrankungen diagnostiziert: Hashimoto-Thyreoiditis, rheumatoide Arthritis usw.

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Syndromen der Zytolyse, der Cholestase, der Hypergammaglobulinämie, einer Erhöhung der IgG-Konzentration, der Hypoproteinämie und eines starken Anstiegs der ESR, was durch den Nachweis von Autoantikörpern gegen Hepatozyten bestätigt wird.

Das Syndrom des Hypersplenismus, seine Anzeichen sind charakteristisch:

• Panzytopenie (Abnahme der Anzahl aller Blutzellen): Anämie, Leukopenie, Neutropenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie (mit einem starken Schweregrad tritt Blutungssyndrom auf);

• kompensatorische Hyperplasie des Knochenmarks.

In der Diagnose von absoluter Bedeutung instrumentelle Forschungsmethoden (Scanning, Leberbiopsie usw.).

Morphologische Veränderungen in der Leber mit AIH sind charakteristisch, aber nicht spezifisch. CG geht in der Regel in eine multilobuläre Zirrhose über (Abb. 6-10, b); gekennzeichnet durch ein hohes Maß an Aktivität: periportal

Nekrose, Portoportal- oder Zentroportalbrücken-Nekrose, seltener - Portal- oder lobuläre Hepatitis, hauptsächlich lymphozytäre Infiltration mit einer großen Anzahl von Plasmazellen, Bildung von Steckdosen (Abb. 6-10, c).

Abb. 6-10. AIG: a - ein Kind mit einer Leberzirrhose b - Makropräparation: makronoduläre Zirrhose; c - mikroskopische Probe: histologisches Bild (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400)

Die Differentialdiagnostik wird bei CHB, Cholezystitis, Wilson-Konovalov-Krankheit, Arzneimittel-induzierter Hepatitis, α-1-Antitrypsin-Mangel usw. durchgeführt.

Ordnen Sie eine bestimmte und wahrscheinliche AIG zu. Die erste Option ist durch das Vorhandensein der oben genannten Indikatoren gekennzeichnet, einschließlich einer Erhöhung der Autoantikörpertiter. Darüber hinaus enthält das Serum keine viralen Marker, Schäden an den Gallengängen, Ablagerung von Kupfer im Lebergewebe, keine Hinweise auf Bluttransfusionen und die Verwendung hepatotoxischer Arzneimittel.

Die wahrscheinliche Option von AIG ist berechtigt, wenn die bestehenden Symptome Ihnen erlauben, über AIG nachzudenken, aber für eine Diagnose nicht ausreichen.

Grundlage ist eine immunsuppressive Therapie. Vorgeschriebenes Prednison, Azathioprin oder Kombinationen davon, die eine klinische, biochemische und histologische Remission bei 65% der Patienten innerhalb von 3 Jahren ermöglichen. Die Behandlung dauert mindestens 2 Jahre, um eine Remission für alle Kriterien zu erreichen.

Prednisolon wird in einer Dosis von 2 mg / kg (die Höchstdosis beträgt 60 mg / Tag) verordnet, wobei die wöchentliche Kontrolle der biochemischen Parameter alle 2 Wochen um 5-10 mg abnimmt. Bei fehlender Normalisierung des Transaminase-Spiegels wird Azithioprin zusätzlich mit einer Anfangsdosis von 0,5 mg / kg (Höchstdosis 2 mg / kg) verschrieben.

Nach einem Jahr nach Beginn der Remission ist es wünschenswert, die immunsuppressive Therapie abzubrechen, jedoch erst nach einer Kontrollpunktionsbiopsie der Leber. Morphologische Untersuchungen sollten auf das Fehlen oder die minimale Aktivität entzündlicher Veränderungen hinweisen.

Mit der Ineffektivität der Glukokortikoidtherapie wird Cyclosporin (Sand-Nemum Neoral *) zur oralen Verabreichung ab dem ersten Lebensjahr verwendet, wobei in einer Lösung von 100 mg in 50 ml in einer Flasche Kapseln von 10, 25, 50 und 100 mg freigesetzt werden.

verschreiben Sie das Arzneimittel in einer Dosis von 2-6 mg / kg pro Tag (nicht mehr als 15 mg / m 2 pro Woche). Cyclophosphamid (Cyclophosphamid *) wird intravenös in einer Dosis von 10-12 mg / kg 1-mal in 2 Wochen in einer Infusion verabreicht, dann in Tabletten von 0,05 g 15 mg / kg 1-mal in 3-4 Wochen die Kursdosis nicht mehr als 200 mg / kg.

Eine Primärresistenz gegenüber einer Behandlung wird bei 5-14% der Patienten beobachtet. Sie unterliegen in erster Linie der Beratung in Lebertransplantationszentren.

Eine Primärprophylaxe wurde nicht entwickelt, eine Sekundärdiagnose erfolgt in der Frühdiagnostik, im Follow-up der Patienten (nachstehend beschrieben) und in der langfristigen immunsuppressiven Therapie.

Die Erkrankung ohne Behandlung verläuft kontinuierlich und hat keine spontane Remission - es entsteht eine Leberzirrhose. Bei AIG Typ 1 sind Glukokortikoide häufiger wirksam und die Prognose ist relativ günstig: In vielen Fällen kann eine längere klinische Remission erreicht werden. Bei AIH Typ 2 entwickelt sich die Krankheit in der Regel rasch bis zur Zirrhose. Typ 3 ist klinisch nicht klar definiert und sein Verlauf wurde nicht untersucht.

Mit der Ineffektivität der immunsuppressiven Therapie wird den Patienten eine Lebertransplantation angezeigt, wonach die 5-Jahres-Überlebensrate mehr als 90% beträgt.

K71. Medizinische Hepatitis.

Die Arzneimittelhepatitis ist ein toxischer Leberschaden, einschließlich idiosynkratischer (unvorhersehbarer) und toxischer (vorhersagbarer) arzneimittelinduzierter Lebererkrankung, die mit der Einnahme hepatotoxischer Arzneimittel und toxischer Substanzen einhergeht.

Ätiologie und Pathogenese

Die Leber spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel von Xenobiotika (Fremdsubstanzen). Die als "Cytochrom P450" bekannte Gruppe von Enzymen im endoplasmatischen Retikulum der Leber ist die wichtigste Familie von Metabolismusenzymen in der Leber. Cytochrome P450 absorbiert etwa 90% der toxischen und pharmazeutischen Produkte.

Häufig wird die Leber wegen ihrer schädigenden Wirkungen zum Ziel. Man unterscheidet direkte und indirekte Arten von Leberschäden.

Die direkte Art der Leberschäden hängt von der Dosis des Arzneimittels ab und ist auf die Wirkung des Arzneimittels auf die Leberzellen und deren Organellen zurückzuführen. Zu Medikamenten mit einer obligat dosisabhängigen hepatotoxischen Wirkung gehören Paracetamol und Antimetaboliten, was zu einer Nekrose von Hepatozyten führt. Tetracyclin, Mercaptopurin, Azathioprin, Androgene, Östrogene usw. können die Leber direkt schädigen.

Bei der Einnahme von Nitrofurans, Rifampicin, Diazepam, Meprobamat usw. wird eine indirekte Art von Leberschäden beobachtet, die nicht von der Dosis des Arzneimittels abhängt. Dieser Typ spiegelt die individuelle Reaktion des Körpers des Kindes als Manifestation einer Überempfindlichkeit des Arzneimittels wider.

Die Leber ist durch Biotransformationsprozesse am Metabolismus verschiedener Xenobiotika beteiligt, die in zwei Phasen unterteilt sind.

• Die erste Phase sind die oxidativen Reaktionen, an denen Cytochrome P450 teilnehmen. Während dieser Phase können sich aktive Metaboliten bilden, von denen einige hepatotoxische Eigenschaften haben.

• Die zweite Phase, in der die Konjugation der zuvor gebildeten Metaboliten mit Glutathion, Sulfat oder Glucuronid erfolgt, wobei nichttoxische hydrophile Verbindungen gebildet werden, die aus der Leber in das Blut oder die Galle entfernt werden.

Ein besonderer Ort unter den toxischen Läsionen der Leber ist die Droge oder Droge Hepatitis. Ihre Bildung tritt häufiger als Folge eines unkontrollierten Drogenkonsums auf (Abb. 6-11, a). Praktisch jedes Medikament kann Leberschäden verursachen und Hepatitis mit unterschiedlichem Schweregrad entwickeln.

Toxine können in Haushalt und Industrie unterteilt werden. Industrielle Gifte organischer Natur (Tetrachlorkohlenstoff, chloriertes Naphthalin, Trinitrotoluol, Trichlorethylen usw.), Metalle und Metalloide (Kupfer, Beryllium, Arsen, Phosphor), Insektizide (Dichlordiphenyltrichlorethan - DDT, Karbos usw.) werden unterschieden.

Abb. 6-11. Drogehepatitis: a - die Bildung der Drogehepatitis mit Hepatozytennekrose; b - histologisches Bild der Drogehepatitis nach Behandlung der akuten Leukämie (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400)

Besonders schwere Formen der Niederlage von Hepatozyten entwickeln sich bei Vergiftungen mit Substanzen wie Paracetamol, Giftpilz, weißem Phosphor, Tetrachlorkohlenstoff, allen Industriegiften.

Typische Leberschäden mit hepatotoxischen Wirkungen von Medikamenten sind in der Tabelle dargestellt.

Tabelle 6-9. Die häufigsten hepatotoxischen Wirkungen von Medikamenten

Arzneimittelreaktionen können vorübergehend sein, chronische Hepatitis wird selten beobachtet. Funktionelle Leberuntersuchungen können sich innerhalb weniger Wochen (bis zu 2 Monate) nach Absetzen der Medikamente normalisieren. Bei cholestatischer Hepatitis kann dieser Zeitraum jedoch auf 6 Monate ansteigen. Ikterus deutet immer auf einen schweren Leberschaden hin, es kann zu akutem Leberversagen kommen.

Die Grundlage für die Diagnose medizinischer Läsionen der Leber ist eine sorgfältig gesammelte Anamnese gebrauchter Medikamente, die als Selbstbehandlung verschrieben oder verwendet werden. Typischerweise liegt das Zeitintervall zwischen der Einnahme des Arzneimittels und dem Beginn der Krankheit zwischen 4 Tagen und 8 Wochen.

Bei Verdacht auf eine Lebererkrankung oder bei fehlender Normalisierung der biochemischen Blutparameter (Leberfunktionstests) nach Absetzen des Arzneimittels kann eine Biopsie angezeigt sein.

Es werden hämorrhagische, unkomplexierende, schwere Protein- (Granulat- und Ballon-) Degeneration von Hepatozyten, Hepatozytenkernpolymorphismus, degenerative und nekrobiotische Veränderungen in den Hepatozytenkernen beobachtet (Abb. 6-11, b).

Die Möglichkeit toxischer Wirkungen von Medikamenten sollte bei der Differentialdiagnose von Leberversagen, Gelbsucht, berücksichtigt werden. Die Beseitigung anderer Ursachen ist notwendig: Virushepatitis, Erkrankungen der Gallenwege usw. In seltenen Fällen ist es erforderlich, Differentialdiagnostik bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen durchzuführen, die Leberschäden, Typ-I-Glykogenose (Gyrke-Krankheit) verursachen können.

Typ III (Cory-Krankheit), Typ IV (Andersen-Krankheit), Typ VI (Herbs-Krankheit). Diese Krankheiten werden durch übermäßige Ansammlung von Glykogen in den Leberzellen verursacht. Chronische Leberschäden der medizinischen Genese sollten auch von Lipidose unterschieden werden: Gaucher-Krankheit (basierend auf Akkumulation von stickstoffhaltigen Cerebrosiden in retikulozytischen Zellen) und Niemann-Pick-Krankheit (verursacht durch Akkumulation von Phospholipiden im Retikuloendothelialsystem, hauptsächlich Sphingomyelin). Es ist auch notwendig, Galacto und Fruktosämie auszuschließen.

Obligatorisch und die Hauptbedingung für die Behandlung ist eine vollständige Ablehnung des Einsatzes hepatotoxischer Arzneimittel.

Eine kalorienreiche Diät (90-100 kcal / kg pro Tag), die reich an Proteinen (2 g / kg pro Tag) und Kohlenhydraten ist, hilft dabei, den Funktionszustand der Leber wiederherzustellen. Zu therapeutischen Zwecken werden essentielle Phospholipide mit membranstabilisierender und hepatoprotektiver Wirkung sowie Inhibitoren der Lipidperoxidation empfohlen. Thioctsäure wird ebenfalls verschrieben.

Lotu (Liponsäure *, Lipamid *), das die toxischen Wirkungen von Medikamenten aufgrund der antioxidativen Wirkung verringert; für Kinder über 12 Jahre - Flavonoid Silibinin (Karsil *) mit 5 mg / kg in 3 Dosen (Pillen nicht kauen, nach den Mahlzeiten mit viel Wasser einnehmen).

Die Prognose hängt davon ab, wie schnell das Medikament, das den Leberschaden verursacht hat, abgebrochen wird. Typischerweise sind die klinischen Manifestationen und Änderungen der biochemischen Parameter innerhalb weniger Tage, seltener Wochen, normalisiert.

Die Prognose ist immer dann gravierend, wenn sich ein Bild eines chronischen Leberschadens mit hepatozellulärer Insuffizienz bildet.

Prävention von chronischer Hepatitis

Die Primärprophylaxe ist nicht entwickelt, die Sekundärprävention besteht in der Früherkennung und angemessenen Behandlung von Kindern mit akuter Virushepatitis.

Die weit verbreitete Einführung der Impfung gegen Hepatitis A und B wird das Problem nicht nur der akuten, sondern auch der chronischen Hepatitis lösen.

C71.7. Toxischer Leberschaden bei Fibrose und Leberzirrhose.

K74. Fibrose und Leberzirrhose kryptogen. K74.3. Primäre biliäre Zirrhose. K74.4. Sekundäre Leberzirrhose. K74.5. Gallenzirrhose, nicht näher bezeichnet. K74.6. Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose. P78.3. Die Zirrhose ist angeboren.

Die Leberzirrhose ist eine chronisch fortschreitende Krankheit, die durch Dystrophie und Nekrose des hepatischen Parenchyms gekennzeichnet ist, begleitet von ihrer Knotenregeneration, der diffusen Proliferation des Bindegewebes. Es ist ein spätes Stadium verschiedener Erkrankungen der Leber und anderer Organe, bei denen die Struktur der Leber gestört ist und die Funktionen der Leber nicht vollständig erfüllt sind, wodurch sich Leberversagen entwickelt.

Es ist notwendig, die Leberzirrhose von ihrer Fibrose zu unterscheiden. Fibrose - fokale Proliferation des Bindegewebes in verschiedenen Leberläsionen: Abszesse, Infiltrate, Granulome usw.

In wirtschaftlich entwickelten Ländern tritt die Leberzirrhose bei 1% der Bevölkerung auf und gehört zu den sechs häufigsten Todesursachen bei Patienten im Alter von 35 bis 60 Jahren. Jedes Jahr sterben weltweit 40 Millionen Menschen an einer Leberzirrhose der Leber und an einem hepatozellulären Karzinom, das sich vor dem Hintergrund des Hepatitis-B-Virus entwickelt. Bei Männern ist das Verhältnis zum weiblichen Geschlecht häufiger 3: 1.

Atresien des Gallengangs sind eine der häufigsten Ursachen für Zirrhose der Gallenwege bei Säuglingen. Die Inzidenz beträgt 1: 10.000 bis 30.000 Neugeborene.

Ätiologie und Pathogenese

Viele Erkrankungen der Leber und anderer Organe, Langzeitmedikationen (siehe Abb. 6-11, a, 6-12, a) usw. führen zu Leberzirrhose. Darüber hinaus sind andere Krankheiten für die Entstehung von Zirrhose von Bedeutung:

• primäre biliäre Zirrhose;

• parasitäre Lebererkrankungen: Echinokokkose, Schistosomiasis usw.;

• erbliche Stoffwechselstörungen (Hämochromatose, hepatolentäre Degeneration, Galaktosämie, α-1-Antitrypsin-Mangel usw.);

• Beeinträchtigter venöser Abfluss aus der Leber (Budd-Chiari-Syndrom, Venenverschlusskrankheit, schwere rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz) usw.

Atresien des Gallengangs werden als Entwicklungsanomalien bezeichnet, die in den meisten Fällen mit Hepatitis im Uterus einhergehen, die häufig durch einen der Reoviren verursacht wird. Bei einigen Kindern ist das Auftreten dieser Missbildung auf nachteilige Faktoren zurückzuführen, die auf die 4-8. Woche des intrauterinen Lebens wirken. Typischerweise haben diese Kinder Fehlbildungen anderer Organe (normalerweise der Nieren, des Herzens, der Wirbelsäule). Einige Kinder haben einen Zusammenhang mit Trisomie 13 und 18 Chromosomenpaaren. Atresia zeichnet sich durch einen vollständigen Verschluss der intra- und extrahepatischen Gallengänge in verschiedenen Varianten aus. Häufiger (in 70-80% der Fälle) tritt eine intrahepatische Form der Atresie auf.

Eines der wichtigsten Anzeichen und Komplikationen der Zirrhose ist das Portal-Hypertonie-Syndrom, das aufgrund eines Druckanstiegs in der Pfortader (einer Vene, die Blut von den Bauchorganen in die Leber bringt) von mehr als 5 mm Hg auftritt. Infolge des erhöhten Drucks in der Pfortader kann kein Blut von den Bauchorganen abfließen, und in diesen Organen kommt es zu einer Stagnation des Blutes (Abb. 6-12, b).

Ungefähre Zellzusammensetzung der Leber: 70-80% - Hepatozyten, 15% - Endothelzellen, 20-30% - Kupffer-Zellen (Makrophagen), 5-8% - Ito-Zellen (Fig. 6-13, a). Ito-Zellen (Synonyme: Sternzellen der Leber, Fettspeicherzellen, Lipozyten), die sich im perisinusoiden Raum von Diss befinden, spielen eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese der Leberzirrhose. Als Hauptzellen des Bindegewebes in der Leber bilden sie die extrazelluläre Matrix und sammeln sich normalerweise Lipide an. Wenn ein Leberschaden auftritt, produzieren Ito-Zellen Typ I-Kollagen und Zytokine und erhalten fibroblastenähnliche Eigenschaften (Abb. 6-13, b). Dieser Prozess erfolgt unter Beteiligung von Hepatozyten und Kupffer-Zellen.

Abb. 6-12. Leberzirrhose: a - ätiologische Faktoren; b - Portalsystem der Leber und der Mechanismus der Bildung einer portalen Hypertonie

Die Pathogenese der Leberzirrhose ist in Abb. 1 dargestellt. 6-13, b, aber ungefähr 10-35% der Patienten mit der Ätiologie und Pathogenese der Zirrhose bleiben unbekannt.

1 Abb. 6-13. a - Teil des Leberlappens und seiner zellulären Zusammensetzung; b - Pathogenese der Leberzirrhose

Leberveränderungen bei Zirrhose sind in der Regel diffus, nur bei biliärer Zirrhose können sie fokal sein. Der mit Entzündungen und Fibrosen verbundene Tod von Hepatozyten führt zu einer Störung der normalen Leberarchitektur: Der Verlust des normalen Gefäßnetzes der Leber mit der Entwicklung von Portokaval-Shunts und die Bildung von Regenerationsknoten von konservierten Hepatozyten (6 - 14a) und nicht in der Autopsie festgestellte Hepatozyten Material oder in vivo mittels MRI (Abb. 6-14, b).

Abb. 6-14 Leberveränderungen bei Zirrhose: a - Makropräparation von mikronodulärer Zirrhose; b - Leber-MRI: Der Pfeil zeigt den Regenerationsknoten an

Atresien der extrahepatischen Gallenwege werden isoliert (ohne oder in Kombination mit einer Atresie der Gallenblase), Atresien der intrahepatischen Gallengänge (ohne oder in Kombination mit einer Atresie der extrahepatischen Gallengänge), Gesamtatresien. Die Klassifizierung der Zirrhose ist in der Tabelle dargestellt. 6-10.

Tabelle 6-10. Klassifikation der Zirrhose

Bei der primären biliären Zirrhose der Leber, die sich durch eine Entzündung der Gallengänge der Leber mit einem gestörten Abfluss von Galle, Gelbsucht, Pruritus, Fieber und anderen Symptomen äußert, werden beobachtet. Die mit einer angeborenen Atresie des Gallentraktes assoziierte biliäre Zirrhose wird schnell gebildet und führt aus gesundheitlichen Gründen zum Tod ohne chirurgischen Eingriff.

Eine alkoholische Leberzirrhose entwickelt sich bei Personen, die über längere Zeit zu große Mengen alkoholische Getränke zu sich nehmen, wird in der Kinderhepatologie nicht berücksichtigt.

Bei älteren Kindern entwickelt sich die Leberzirrhose langsam und kann zunächst ohne Symptome auftreten. Die in der Registerkarte angegebenen Zeichen. 6-11 entwickeln sich in der Regel allmählich und unmerklich für das Kind, die lange Zeit an einer chronischen Lebererkrankung oder anderen Organen leiden, und für seine Eltern.

Zu Beginn der Krankheit wird eine Hepatomegalie beobachtet. Die allmähliche Zerstörung der Hepatozyten, Fibrose mit fortschreitender Progression der zugrunde liegenden Erkrankung, führt zu einer Verringerung der Lebergröße. Besonders gekennzeichnet durch eine Abnahme der Lebergröße bei Zirrhose, die durch Virus- und Autoimmunhepatitis verursacht wird.

Tabelle 6-11. Anzeichen einer Zirrhose

Komplikationen der Leberzirrhose sind das Portal-Hypertonie-Syndrom (Tabelle 6-12), Krampfadern der unteren Extremitäten, Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre, das Leberkoma.

Tabelle 6-12. Diagnose des portalen Hypertonie-Syndroms

Krampfadern der unteren Extremitäten - eine Komplikation der Leberzirrhose, die sich in Schmerzen in den Gliedmaßen äußert, sichtbarer und signifikanter Anstieg der Venen. Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre äußern sich in der Freisetzung von Blut aus dem Mund und / oder der Schwärzung des Stuhls. Leberkoma - ein Hirnschaden, der durch die Ansammlung einer großen Menge toxischer Substanzen im Blut entsteht, entwickelt sich in der Regel mit einer dekompensierten Zirrhose. Die wichtigsten Anzeichen eines Hepatozellulären Syndroms sind in der Tabelle dargestellt. 6-13.

Tabelle 6-13. Anzeichen eines hepatozellulären Ausfallsyndroms

In der biochemischen Analyse wird die Synthese von Zytolyse, Cholestase, Entzündungen und späterem hepatodepressiven Syndrom (siehe Tabelle 1-8) nachgewiesen.

Die Ultraschalluntersuchung beschreibt mikronoduläre (Fig. 6-15, a) oder makronodulare (Fig. 6-15, b) Typen der Leberzirrhose. Histologische Synonyme für diese Namen:

• kleine Knotenzirrhose - gekennzeichnet durch die Bildung von kleinen Knötchen (Durchmesser etwa 1 mm);

• Zirrhose auf großer Fläche - In Bereichen der vorherigen Zerstörung der Leberarchitektur werden große faserige Narben festgestellt.

Die klassische Makrodroge einer Leber, die die Gallenzirrhose hell darstellt, ist in Abb. 1 dargestellt. 6-15, c.

Während des Lebens eines Kindes kann nur eine Biopsie mit Leberzirrhose vermuten, die schwere dystrophische Veränderungen in den Hepatozyten, Cholestase und Bindegewebsherde (Faserknoten) zwischen den normalen Leberzellen zeigt (Abb. 6-15, d).

Die Differentialdiagnose wird bei Lebererkrankungen durchgeführt, die durch Ernährungs- und Stoffwechselstörungen verursacht werden: Fetthepatose, Glykogenose, Amyloidose, Mukoviszidose usw. Ausgeschlossen sind Tumore, Abszesse, parasitäre Lebererkrankungen.

Die Grundprinzipien der Behandlung von Zirrhose sind wie folgt.

• Beseitigung der Ursachen, die zu einer Zirrhose führen (etiotropische Behandlung): antivirale Therapie (virale Hepatitis), Abstinenz (alkoholische Zirrhose), Absetzen von Medikamenten (Droge Hepatitis).

Abb. 6-15. Leberzirrhose nach Ultraschall: a - mikronodulär; b - makronodulär: kongenitale Atresie der Gallengänge unter Bildung von Zirrhose: c - Makropräparation; g - Mikrodrug (Färbung von Hämatoxylin-Eosin; χ 400)

• Therapie fortgeschrittener Komplikationen der Zirrhose: symptomatische Behandlung der hepatischen Enzephalopathie, portales Hypertonie-Syndrom usw.

• Pathogenetisch: Entfernung von überschüssigem Eisen und Kupfer (Hämochromatose, Wilson-Konovalov-Krankheit), immunsuppressive Therapie (AIH), Behandlung von Cholestase (primäre biliäre Zirrhose).

Bei der etablierten Diagnose einer Atresie des Gallengangs ist die Behandlung wirksam: Choledochojejunostomie oder Protoenterostomie (Kasai-Operation - die Erzeugung einer direkten Anastomose zwischen der entkapselten offenen Oberfläche der Leber)

Bereich des Gates und des Darms), Transplantation der Leber. Vor der Operation ist die Behandlung unterstützend. Glukokortikoide sind ebenso wie andere Arzneimittel unwirksam. Gleichzeitig sollte Vitamin K einmal wöchentlich parenteral verabreicht werden, regelmäßig Hepatoprotektoren, Vitamine E, D durchführen.

Behandlung von Komplikationen der Zirrhose

Aszites (Hauptempfehlungen):

• strenge Bettruhe;

• hyponatrische Diät: mit minimalem und mäßigem Aszites - Einschränkung der Salzaufnahme auf 1,0-1,5 g / Tag; bei intensivem Aszites - bis zu 0,5-1,0 g / Tag;

• Begrenzen der Flüssigkeitsaufnahme auf 0,8 bis 1,0 Liter pro Tag;

• Diuretika-Therapie: Aldosteron-Antagonisten und Natriuretika;

• therapeutische Parazentese (3-6 l) mit intravenöser Verabreichung von Albuminlösung (mit einer Rate von 6-8 g pro 1 l entfernter Aszitesflüssigkeit);

• Ultrafiltration mit einem peritoneal-venösen Shunt, einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt;

Diuretika Hydrochlorothiazid (Hypothiazid *) in Tabletten und Kapseln wird für Kinder von 3 bis 12 Jahren in einer Dosis von 1 bis 2 mg / kg pro Tag bei einer Einnahme verschrieben. Hypokaliämie kann durch die Verwendung von kaliumhaltigen Präparaten oder durch den Verzehr von kaliumreichen Lebensmitteln (Obst, Gemüse) vermieden werden.

Spironolacton (Veroshpiron *, Aldacton *, Veropylacton *) in Tabletten, Kapseln, tägliche Anfangsdosis - 1,33 mg / kg, Maximum - 3 mg / kg in 2 Dosen oder 30-90 mg / m 2 natürlich - 2 Wochen. Im Säuglingsalter kontraindiziert.

Furosemid (lasix *) in Tabletten zu 40 mg und Granulat zur Herstellung von Suspensionen, Ampullen 1% - 2 ml. Neugeborenen werden 1-2 mal pro Tag 1-4 mg / kg pro Tag, 1-2 mg / kg intravenös oder intramuskulär 1-2 mal pro Tag, Kinder 1-3 mg / kg pro Tag, Jugendliche im Alter von 20 Jahren verschrieben -40 mg / Tag.

Diuretika werden am Morgen verschrieben. Erforderlich, um den Kaliumspiegel im Serum zu überwachen, EKG.

Das Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie ist ein positiver Wasserhaushalt von 200 bis 400 ml / Tag mit einer geringen Menge an Aszites und 500 bis 800 ml / Tag mit Ejactivity-Syndrom bei älteren Kindern. Die Parazentese wird nach strengen Indikationen (mit einer großen Flüssigkeitsmenge) bei gleichzeitiger Verabreichung von Albumin in einer Menge von 4-5 g IV durchgeführt. Mit der Ineffektivität der medikamentösen Therapie ist eine operative Behandlung möglich (Bypass).

Wichtige Empfehlungen für Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre

• Hämostatische Therapie (ε-Aminocapronsäure, Vikasol *, Calciumgluconat, Dicin *, rote Blutkörperchenmasse).

• Gewinnung des zirkulierenden Blutvolumens (Albuminlösung, Plasma).

• Pharmakologische Reduktion des Portaldrucks (Vasopressin, Somatostatin, Octreotid).

• Mechanische Tamponade der Speiseröhre (Sengstaken-Blackmore-Sonde).

• Endoskopische Methoden zur Blutstillung (Sklerotherapie mit Ethanolamin, Polydocanol, Ligatur der Venenstämme).

• Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

• Vorbeugung von Stressgeschwüren im Gastrointestinaltrakt (H2-Blocker-Histaminrezeptoren, PPI).

• Prävention von hepatischer Enzephalopathie (Laktulose, Siphon-Einläufe).

• Vorbeugung gegen spontane bakterielle Peritonitis (Antibiotika).

Pharmakologische Grundstoffe für das hämorrhagische Syndrom

ε-Aminocapronsäure zur intravenösen Verabreichung und in Granulat zur Herstellung einer Suspension zur oralen Verabreichung, die tägliche Dosis für Kinder unter 1 Jahr - 3 g; 2-6 Jahre - 3-6 g, 7-10 Jahre - 6-9 g.

Menadion-Natriumbisulfat (Vikasol *) 1% ige Lösung wird Kindern bis zu einem Jahr verschrieben - 2-5 mg / Tag, 1-2 Jahre - 6 mg / Tag, 3-4 Jahre - 8 mg / Tag, 5-9 Jahre - 10 mg / Tag, 10-14 Jahre - 15 mg / Tag. Die Behandlungsdauer beträgt 3-4 Tage, nach 4 Tagen Pause wird der Kurs wiederholt.

Etamzilat (Ditsinon *) wird in Tabletten von 250 mg und in Form einer 12,5% igen Lösung in Ampullen von 2 mg (250 mg in der Ampulle) zur intramuskulären und intravenösen Verabreichung hergestellt. Bei Blutungen werden Kindern unter 3 Jahren 0,5 ml, 4-7 Jahre - 0,75 ml, 8-12 Jahre - 1-1,5 ml und 13-15 Jahre - 2 ml injiziert. Diese Dosis wird 3-5 Tage lang alle 4-6 Stunden wiederholt. Die weitere Behandlung mit Dicynon * kann in Tablettenform fortgesetzt werden (Tagesdosis - 10-15 mg / kg): für Kinder unter 3 Jahren - 1/4 Tablette, 4-7 Jahre - 1/2 Tablette, 8-12 Jahre - 1 Tablette und 13-15 Jahre - 1,5-2 Tabletten 3-4 mal täglich.

Das Mittel zur Stärkung der Gefäßwand ist Flavonoid Toxerutin, Ascorbinsäure + Rutosid (Ascorutin *).

Zur Verringerung des Portaldrucks wird Desmopressin (Minirin *) verwendet - ein Analogon des natürlichen Hormons Arginin-Vasopressin, 100-200 mg pro Nacht.

Die Behandlung eines bösartigen Neoplasmas der Leber wird von Spezialisten des onkologischen Zentrums durchgeführt. Indikationen für die Splenektomie

• Segmentale extrahepatische Portalhypertonie.

• Schwerer Hypersplenismus mit hämorrhagischem Syndrom.

• Verzögerung der körperlichen und sexuellen Entwicklung von Kindern mit Leberzirrhose.

• Riesige Splenomegalie mit starken Schmerzen (Herzinfarkt, Perisplenitis).

Die Behandlung der spontanen bakteriellen Peritonitis wird durch Cephalosporine der Generation III-IV durchgeführt.

Eine radikale Behandlung der Zirrhose ist die Lebertransplantation.

Grundlage der Sekundärprävention ist die rechtzeitige etiotropische und pathogenetische Behandlung akuter und chronischer Hepatitis.

Die Prävention von Zirrhose ist im Wesentlichen tertiär und quaternär, da sie eine Behandlung zur Stabilisierung des pathologischen Prozesses in der Leber durchführen, Exazerbationen verhindern und das Risiko der Entwicklung und des Fortschreitens von Komplikationen verringern. Kinder sollten in spezialisierten Kliniken und Zentren sowie in ambulanten Einrichtungen - unter Aufsicht eines Kinderarztes und eines Gastroenterologen - dynamisch überwacht werden. Die Immunisierung wird streng einzeln durchgeführt.

Vorbeugung von Komplikationen, zum Beispiel die erste Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre, ist durch eine endoskopische Untersuchung mindestens einmal in 2-3 Jahren möglich, um deren wahrscheinliche Entwicklung dynamisch zu beobachten. Der Zustand der Patienten mit dem Anfangsstadium von Ösophagus-Krampfadern wird alle 1-2 Jahre endoskopisch kontrolliert. Die prophylaktische Behandlung wird mäßig und schwer durchgeführt.

Die Prognose der Zirrhose ist ungünstig und in der Regel unsicher und unvorhersehbar, da sie von der Ursache der Zirrhose, dem Alter des Patienten, dem Stadium der Erkrankung und der Möglichkeit unvorhergesehener tödlicher Komplikationen abhängt. Die Zirrhose ist an sich unheilbar (außer in Fällen, in denen eine Lebertransplantation durchgeführt wurde), aber die richtige Behandlung der Zirrhose ermöglicht eine lange Zeit (20 Jahre oder mehr), um die Krankheit auszugleichen. Die Einhaltung der Diät, traditionelle und alternative Behandlungsmethoden (Abb. 6-16), die Ablehnung schlechter Gewohnheiten erhöhen die Chancen des Patienten, die Krankheit auszugleichen.

Abb. 6-16. Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Leberzirrhose

Ohne chirurgische Behandlung sterben Kinder mit einer Atresie der Gallenwege im 2-3. Lebensjahr. Je früher die Operation ist, desto besser ist die Prognose. Etwa 25-50% der früh operierten Kinder überleben mindestens 5 Jahre, wenn sie sich einer Lebertransplantation unterziehen. Das Ergebnis hängt davon ab, ob in der Leber ein entzündlicher und sklerotischer Prozess vorliegt oder nicht.

K72. Leberversagen K72.0. Akutes und subakutes Leberversagen. K72.1. Chronisches Leberversagen K72.9. Leberinsuffizienz, nicht näher bezeichnet.

Leberversagen - ein Komplex von Symptomen, der durch eine Verletzung einer oder mehrerer Leberfunktionen gekennzeichnet ist, die sich aus einer Schädigung des Parenchyms (hepatozelluläres Syndrom oder hepatozelluläres Versagen) ergibt. Die portosystemische oder hepatische Enzephalopathie ist ein Symptomkomplex von Störungen des Zentralnervensystems, der bei Leberversagen auftritt und die zahlreichen lebenswichtigen Funktionen der Leber stark verletzt.

Die Mortalität aufgrund von Leberversagen beträgt 50-80%. Bei akutem Leberversagen ist es möglich, eine hepatische Enzephalopathie zu entwickeln, die bei akuten Lebererkrankungen selten ist, die Sterblichkeit jedoch 80-90% erreichen kann.

Ätiologie und Pathogenese

Akutes Leberversagen tritt bei schweren Formen der Virushepatitis A, B, C, D, E, G auf, die mit hepatotropen Giften vergiftet werden (Alkohol, einige Drogen, industrielle Toxine, Mykotoxine und Aflatoxine, Kohlendioxid usw.). Seine Ursachen können Herpesviren, Cytomegalovirus, infektiöses Mononukleosevirus, Herpes Zoster, Coxsackie-Virus, der Erreger von Masern sein; Septikämie mit Leberabszessen. Beschrieben wird das akute Leberversagen bei toxischer Hepatose (Ray-Syndrom, Erkrankung des Dünndarms), Wilson-Konovalov-Krankheit, Budd-Chiari-Syndrom.

Das Budd-Chiari-Syndrom (ICD-10-Code - I82.0) entwickelt sich aufgrund fortschreitender Verengung oder Schließung der Lebervenen. Aufgrund der Thrombophlebitis der Nabelschnurvene und des Arancia-Ganges, die in den Mund der linken Lebervene mündet, kann das Budd-Chiari-Syndrom in der frühen Kindheit beginnen. Infolgedessen entwickelt die Leber eine Stauchung mit Kompression der Leberzellen.

Rey-Syndrom (ICD-10-Code - G93.7) - akute Enzephalopathie mit Hirnödem und Fettinfiltration der Leber, die bei zuvor gesunden Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen (meistens zwischen 4 und 12 Jahren) auftritt und mit einer früheren Virusinfektion einhergeht (zum Beispiel, Windpocken oder Influenza Typ A) und Einnahme von Medikamenten, die Acetylsalicylsäure enthalten.

Chronisches Leberversagen ist eine Folge des Fortschreitens chronischer Lebererkrankungen (Hepatitis, Leberzirrhose, bösartige Tumore der Leber usw.). Die wichtigsten ätiologischen Faktoren sind in Abb. 2 angegeben. 6-17, a.

Grundlage der Pathogenese des Leberversagens sind zwei Prozesse. Erstens führen schwere Dystrophie und weit verbreitete Nekrobiosen von Hepatozyten zu einer signifikanten Abnahme der Leberfunktion. Zweitens gelangt aufgrund der zahlreichen Kollateralen zwischen dem Portal und der Vena cava ein erheblicher Teil der absorbierten toxischen Produkte unter Umgehung der Leber in den systemischen Kreislauf. Vergiftungen entstehen durch nicht neutralisierte Produkte des Proteinabbaus, die Endprodukte des Stoffwechsels (Ammoniak, Phenole).

Das Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie bei Leberversagen ist mit einer Beeinträchtigung der Homöostase, dem Säure-Basen-Status und der Elektrolytzusammensetzung des Blutes (respiratorische und metabolische Alkalose, Hypokaliämie, metabolische Azidose, Hyponatriämie, Hypochlorämie, Azotämie) verbunden. Zerebrotoxische Substanzen gelangen aus dem Magen-Darm-Trakt und der Leber in den systemischen Kreislauf: Aminosäuren und ihre Abbauprodukte (Ammoniak, Phenole, Mercaptane); Hydrolyse- und Oxidationsprodukte von Kohlenhydraten (Milchsäure, Brenztraubensäure, Aceton); Fettstoffwechselprodukte; Pseudo-Neurotransmitter (Asparagin, Glutamin), die toxische Wirkungen auf das zentrale Nervensystem haben. Der Mechanismus der Schädigung des Gehirngewebes ist mit einer Dysfunktion der Astrozyten verbunden, die etwa 30% der Gehirnzellen ausmacht. Astrozyten spielen eine Schlüsselrolle bei der Regulierung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke, beim Transport von Neurotransmittern zu Gehirn-Neuronen und bei der Zerstörung toxischer Substanzen (insbesondere Ammoniak) (Abb. 6-17, b).

Abb. 6-17. Chronisches Leberversagen und hepatische Enzephalopathie: Ätiologie des Leberversagens; b - der Mechanismus der Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie

Ammoniakaustausch Bei gesunden Menschen in der Leber wird Ammoniak im Krebs-Zyklus in Harnsäure umgewandelt. Es ist in der Reaktion der Umwandlung von Glutamat zu Glutamin notwendig, die durch das Enzym Glutamatsynthase vermittelt wird. Bei chronischen Leberschäden nimmt die Anzahl der funktionierenden Hepatozyten ab, was die Voraussetzungen für eine Hyperammonämie schafft. Beim portosystemischen Shunting tritt Ammoniak unter Umgehung der Leber in den systemischen Kreislauf ein - es tritt eine Hyperammonämie auf. Ammoniak durch Handeln

im Gehirn führt zu Funktionsstörungen der Astrozyten, wodurch diese zu morphologischen Veränderungen führen. Als Folge davon, wenn Leberversagen eine Schwellung des Gehirns auftritt, erhöht sich der intrakraniale Druck.

Bei Leberzirrhose und portosystemischem Rangieren nimmt die Aktivität der Glutamatsynthetase der Skelettmuskulatur zu, wobei der Prozess der Zerstörung von Ammoniak beginnt. Dies erklärt die Abnahme der Muskelmasse bei Patienten mit Leberzirrhose, die wiederum auch zur Hyperammonämie beiträgt. Die Prozesse des Stoffwechsels und der Ausscheidung von Ammoniak finden in den Nieren statt.

Das Krankheitsbild manifestiert sich durch Bewusstseinsstörungen und kognitive Funktionen, Schläfrigkeit, monotone Sprache, Zittern, Bewegungskoordination. Besonders wichtige Anzeichen sind die rasche Abnahme der Lebergröße, ihre Erweichung und Zärtlichkeit während der Palpation. In tab. In 6-14 wurden die klinischen Manifestationen der Stadien von Leberversagen und Enzephalopathie kurz zusammengefasst. Die Unterschiede zwischen akutem und chronischem Leberversagen sind in der Tabelle aufgeführt. 6-15.

Tabelle 6-14. Klassifizierung der Stadien des Leberversagens und der Enzephalopathie

Tabelle 6-15. Differentialdiagnose bei akutem und chronischem Leberversagen

Dem Leberkoma geht eine allgemeine Erregung voraus, die sich in eine Depression des Bewusstseins verwandelt: Stupor und Stupor, dann tritt sein vollständiger Verlust ein. Es gibt meningeale Phänomene, pathologische Reflexe (Greifen, Saugen), motorische Unruhe, Krämpfe. Das Atmen wird arrhythmisch, wie bei Kussmaul oder Chein-Stokes. Impuls klein, unregelmäßig. Aus dem Mund und aus

Haut strahlt durch die Freisetzung von Methylmercaptan hepatischen Geruch (Feter hepatica) aus; Gelbsucht und hämorrhagisches Syndrom nehmen zu, Ascites und hypoproteinämisches Ödem nehmen zu (Abb. 6-18, a). Klinische Manifestationen dekompensierter und terminaler Stadien sind in Abb. 1 anschaulich dargestellt. 6-18, bd. Der Begriff "maligne Form" (die schwerste Form) bezieht sich auf einen qualitativ neuen klinischen Zustand, der bei Patienten mit viraler Hepatitis B auftritt, falls sie eine massive oder submassive Lebernekrose entwickeln.

Abb. 6-18. Leberinsuffizienz: a - klinische Manifestationen; a und b - dekompensierte Stufe; in - einem Endstadium ("schwebender Augapfel"); g - hepatisches Koma

In den nächsten 2-3 Tagen entwickelt sich ein tiefes Leberkoma. Manchmal kommt es zu einem Koma, das die Erregungsphase umgeht.

Durchführung von Labor- und Instrumentenstudien.

• Im Allgemeinen zeigen Blutuntersuchungen Anämie, Leukozytose, Thrombozytopenie und erhöhte ESR.

• In einer biochemischen Studie werden Bilirubinämie, Azotämie, Hypoalbuminämie, Hypocholesterinämie, erhöhte ALT-, AST- und ALP-Spiegel, erniedrigte Fibrinogen-, Kalium-, Natrium-, Prothrombinindex- und metabolische Azidose festgestellt.

• Die Ultraschalluntersuchung der Leber zeigt eine Veränderung der Größe und Struktur des Leberparenchyms.

Morphologische Veränderungen in der Leber beziehen sich auf alle ihre Gewebebestandteile: das Parenchym, das Reticuloendothelium, das Bindegewebsstroma und in geringerem Maße die Gallenwege.

Es gibt drei Varianten der akuten Form der Krankheit:

- akute zyklische Form;

- cholestatische (pericholangiolitische) Hepatitis;

- massive Lebernekrose.

Die Schwere der morphologischen Veränderungen hängt von der Schwere und der Ätiologie der Erkrankung ab (Abb. 6-19, a, b). Auf dem Höhepunkt der Erkrankung überwiegen alternative, exsudative Prozesse, und in der Erholungsphase überwiegen die Prozesse der Proliferation und Regeneration.

Abb. 6-19 Nekrose der Leber, Makro- und Mikropräparate: a - die Ätiologie ist unbekannt; b - adenovirale Ätiologie; in - χ 250; d - χ 400 (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)

Bei der cholestatischen (pericholangiolitischen) Hepatitis beziehen sich die morphologischen Veränderungen hauptsächlich auf intrahepatische Gallengänge (Cholangiolitis und Periholangiolitis).

Eine Lebernekrose ist ein extremer Grad an Veränderung in der Leber, der massiv sein kann, wenn fast das gesamte Leberepithel stirbt oder ein leichter Zellrand um die Peripherie der Läppchen oder Submassive besteht, bei dem die meisten Hepatozyten hauptsächlich im Zentrum der Läppchen Nekrobiosen ausgesetzt sind (Abb. 6-19) c, d)

Für die Differentialdiagnose müssen extrahepatische Ursachen für das Auftreten von Symptomen aus dem ZNS ausgeschlossen werden. Der Ammoniakspiegel im Blut wird bestimmt, wenn ein Patient mit Leberzirrhose und Anzeichen einer ZNS-Schädigung in ein Krankenhaus eingeliefert wird. In der Anamnese des Patienten müssen pathologische Zustände wie Stoffwechselstörungen, gastrointestinale Blutungen, Infektionen und Verstopfung nachgewiesen werden.

Wenn Symptome einer hepatischen Enzephalopathie auftreten, wird eine Differenzialdiagnose mit den folgenden Krankheiten gestellt.

• Intrakranielle pathologische Zustände: subdurales Hämatom, intrakranielle Blutung,

Schlaganfall, Gehirntumor, Abszess des Gehirns.

• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis.

• Metabolische Enzephalopathie, entwickelt vor dem Hintergrund von Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Urämie.

• Hyperammonämie durch angeborene Abnormalitäten des Harntraktes.

• Toxische Enzephalopathie durch Alkoholkonsum, akute Vergiftung, Wernicke-Enzephalopathie.

• Toxische Enzephalopathie, die vor dem Hintergrund der Einnahme von Medikamenten auftrat: Sedativa und Antipsychotika, Antidepressiva, Salicylate.

Die Behandlung soll die Proteinmenge in der Diät, die Ernennung von Lactulose, begrenzen. Patienten mit hepatischer Enzephalopathie sind Kandidaten für eine Lebertransplantation.

Im Komplex der therapeutischen Maßnahmen des Leberversagens gibt es Stadien (Abb. 6-20) sowie eine Unterscheidung zwischen der Basistherapie (Standardtherapie) und einer Reihe radikalerer Mittel zur Reinigung des Körpers von toxischen Stoffwechselprodukten sowie den (temporären oder permanenten) Substitutionsfunktionen betroffene Leber.

Die Basistherapie des akuten Leberversagens zielt auf die Korrektur des Elektrolyts, des Energiebilanzes, des Säure-Base-Status, von Vitaminen und Cofaktoren, Störungen des Blutgerinnungssystems, des Blutkreislaufs, der Beseitigung von Hypoxie, der Verhinderung von Komplikationen, der Verhinderung der Resorption von Fäulnismitteln aus dem Darm ab. Die Verwendung von Glukokortikoiden bezieht sich auch auf die Basistherapie.

Allgemeine Grundsätze für das Management von Patienten mit akutem Leberversagen

• Einzelpflegerin.

• Kontrollieren Sie stündlich das Wasserlassen, den Blutzucker und die Vitalfunktionen.

Abb. 6-20. Stadien der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie

• Kontrollieren Sie das Serumkalium zweimal täglich.

• Ein Bluttest, Bestimmung von Kreatinin, Albumin, tägliche Analyse des Koagulogramms.

Allgemeine Grundsätze für das Management von Patienten mit chronischem Leberversagen

• Aktive Überwachung des Zustands des Patienten unter Berücksichtigung der Schwere der Symptome einer Enzephalopathie.

• Tägliche Patientenwägung.

• Tägliche Beurteilung des Gewichts der pro Tag getrunkenen und ausgeschiedenen Flüssigkeiten.

• Tägliche Bestimmung von Blutuntersuchungen, Elektrolyten und Kreatinin.

• Zweimal wöchentlich Bestimmung von Bilirubin, Albumingehalt von AST, ALT und alkalischem Phosphat.

• Koagulogramm, Prothrombingehalt.

• Beurteilung des Bedarfs und der Möglichkeit einer Lebertransplantation im Endstadium einer Zirrhose.

Behandlung der hepatischen Enzephalopathie

• Eliminierung provozierender Faktoren.

• Stoppen der gastrointestinalen Blutung.

• Unterdrückung des Wachstums proteolytischer Mikroflora im Dickdarm und Behandlung von Infektionskrankheiten.

• Normalisierung von Elektrolytstörungen.

• Verringerung des Ausmaßes der Hyperammonämie:

a) eine Abnahme des ammoniakogenen Substrats:

- Reinigung des Verdauungstraktes (Siphon-Einläufe, Abführmittel);

- reduzierte Proteinzufuhr;

b) die Bindung von Ammoniak im Blut:

c) die Unterdrückung der Bildung von Ammoniak:

- Breitbandantibiotika;

- Ansäuerung des Darminhalts durch Lactulose. Einläufe werden empfohlen, um Ammoniak zu reduzieren.

oder Abführmittel verwenden, um den Darm mindestens zweimal täglich zu leeren. Zu diesem Zweck wird Lactulose (Normase *, Duphalac *) in Sirup jede Stunde oral bis zum Auftreten von Diarrhoe in 20-50 ml verordnet, dann 3-4 mal täglich 15-30 ml. Zur Verwendung im Einlauf des Arzneimittels bis 300 ml in 500-700 ml Wasser verdünnt.

Vor der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus sollte die Lactulosedosis über Nacht auf 20 bis 30 ml reduziert werden, wobei eine spätere Absage im ambulanten Stadium möglich ist.

Die folgenden Maßnahmen gelten als radikale Behandlungsmethoden: massive Entfernung toxischer Produkte aus dem Blut des Patienten.

• Ersatztransfusionen.

• Temporärer (oder permanenter) Ersatz der Leber des Patienten durch extrakorporale Verbindung einer Xeno-Leber (Schwein), Kreuzkreislauf.

• Hetero- und orthotopische Lebertransplantation.

Der beste Weg, um Leberversagen zu verhindern, besteht darin, das Risiko einer Leberzirrhose oder Hepatitis zu verhindern. Dies erfordert eine spezifische Immunisierung, es ist wichtig, einen gesunden Lebensstil, die Regeln der persönlichen Hygiene, die Diät-Therapie aufrechtzuerhalten.

Die Einführung eines spezifischen Immunglobulins im Falle einer versehentlichen Transfusion von infiziertem Blut und bei der Geburt eines Kindes bei einer Mutter, die HBsAg oder einen Patienten mit Hepatitis B trägt, ermöglicht eine passive Immunisierung. Aktive Immunisierung - Impfung eines Kindes am ersten Tag nach der Geburt, ungeimpfte Kinder jeden Alters sowie Personen aus Risikogruppen: Fachkräfte (Ärzte, Rettungskräfte, Militär usw.), Personen im Programm Hämodialyse usw. (Wiederholungsimpfung alle 7 Jahre). Die Impfung gegen die Virushepatitis B schützt vor einer Hepatitis-D-Infektion.

Durch die Beseitigung der Ursache von Leberversagen ist es möglich, die Manifestationen der hepatischen Enzephalopathie zu reduzieren. Chronisches hepatisches Koma ist tödlich, bei akuter hepatozellulärer Insuffizienz ist jedoch manchmal eine Erholung möglich. Mit der Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie kann die Mortalität 80-90% erreichen.