Neue Empfehlungen zur Behandlung von Virushepatitis C (HCV) - EASL 2016 / EASL 2017

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EASL (Europäische Vereinigung für das Studium der Leber) verabschiedete auf einer Sondertagung in Paris neue Empfehlungen zur Behandlung der viralen Hepatitis C (HCV). Die aktualisierten Empfehlungen für die Behandlung von Hepatitis C umfassten zwei neue antivirale Wirkstoffregime: Elbasvir + Grazoprevir (Handelsname Zepatier) und Sofosbuvir + Velpatasvir (Handelsname Epclusa).

Es ist wichtig! Die aktualisierte Richtlinie zur Behandlung von Hepatitis C sieht keine HCV-Therapie mit einem pegylierten Interferon-Regime vor. Das bedeutet, dass die Interferontherapie in der Europäischen Union nicht mehr angewendet wird. Einzelne Behandlungspläne wurden auch aus dem Handbuch ausgeschlossen.

Der aktualisierte EASL 2016-Leitfaden enthält Richtlinien für die Behandlung von Hepatitis C für diejenigen, die keine Interferontherapie erhalten haben.

Die pangenotypische Kombination von Sofosbuvir + Velpatasvir wird zur Behandlung von Hepatitis C (HCV) aller Genotypen empfohlen.
Es sollte beachtet werden, dass EASL-Experten Ribavirin in das Behandlungsschema für Patienten aufgenommen haben, die eine erfolglose Therapie mit Peginterferon erhalten haben. Diese Empfehlung (bei Zusatz von Ribavirin) unterscheidet sich von der AASLD-Empfehlung (USA), in der Ribavirin nur bei Patienten, die eine erfolglose Therapie mit Telaprevir, Boceprevir oder Simeprevir erhalten haben, sowie bei Patienten mit Leberzirrhose in die Behandlungspläne aufgenommen wird.

EASL 2016 Empfehlungen für die Behandlung von HCV-Mono-Infektionen oder HIV / HCV-Koinfektionen bei Patienten ohne Krankheit, einschließlich einer zuvor unbehandelten Therapie und Patienten, die während der Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin ein virologisches Versagen erlitten haben (nicht diejenigen, die keine interferonfreien Therapien hatten).

Einfache Behandlungsstandards für chronische Virushepatitis

Das Gesundheitsministerium der Russischen Föderation genehmigte die Einführung von Änderungen an den Anweisungen des Droge Simeprevir der Firma Janssen zur Verwendung zusammen mit Sofosbuvir. In den neuen Anweisungen simepreviru eine Gelegenheit, es in Verbindung mit Sofosbuvir anzuwenden. Gemäß den Empfehlungen von EASL kann diese Kombination zur Behandlung von Hepatitis C verwendet werden, die durch die Genotypen der Viren 1 und 4 verursacht wird.

Dies ist der erste Beamte, der vom russischen Gesundheitsministerium genehmigt wurde, und erwähnt die Interferon-freie Behandlung von Hepatitis C, bei der Arzneimittel von verschiedenen Herstellern verwendet werden: Sofosbuvir von Gilead und Simeprevir von Jansen.

Neben der Kombination mit Simeprevir sehen die europäischen Empfehlungen auch die Verwendung von Sofosbuvir zusammen mit Daclatasphir vor, das von BMS entwickelt wurde. In den russischen Empfehlungen des Jahres gibt es jedoch keine modernen, uninteressanten Behandlungspläne, einschließlich der Verwendung von Sofosbuvir oder Daclatasphir.

Im vergangenen Jahr wurden neue russische Empfehlungen und Standards für die Behandlung der chronischen Virushepatitis C einschließlich moderner Arzneimittel mit direkter antiviraler Wirkung erarbeitet. Aufgrund der Änderungen des Bundesgesundheitsschutzgesetzes, die das Gesundheitsministerium entwickelt, wurden jedoch weder Normen noch Empfehlungen verabschiedet.

Simeprevir ist ein Proteasehemmer der zweiten Welle. Das Medikament ist für die Behandlung verschiedener Patientengruppen mit chronischer Hepatitis C vorgesehen, einschließlich Patienten mit kompensierter Leberzirrhose. Verfügbar in Kapselform und einmal täglich eine Kapsel eingenommen. Simeprevir blockiert die Aktivität des Proteaseenzyms, wodurch das Hepatitis-C-Virus in infizierten menschlichen Zellen überleben und sich vermehren kann. Dies ist in einer Pressemitteilung der Firma Janssen angegeben.

Es sei auch daran erinnert, dass im vergangenen Jahr Simeprevir in die Liste der VED aufgenommen wurde.

Sofosbuvir der Firma Gilead wurde Ende März in Russland registriert. Dank der Genehmigung des Gesundheitsministeriums kann Simeprevir jetzt in Kombination mit Sofosbuvir zur Behandlung von chronischer Hepatitis C-Genotyp 1 bei erwachsenen Patienten mit kompensierten Lebererkrankungen (einschließlich Leberzirrhose ohne HIV-Koinfektion) angewendet werden, die zuvor keine Behandlung erhalten hatten oder bei denen die vorherige Behandlung nicht wirksam war.

Die Behandlung mit Simeprevir in Kombination mit Sofosbuvir ist ein bewährter Weg, um chronische Hepatitis C zu heilen, die durch das Genotyp-1-Virus verursacht wird und bei mehr als 1000 Patienten unter klinischen Bedingungen und in der Praxis getestet wurde. Darüber hinaus ist es das erste und einzige zugelassene Interferon-freie Schema ohne NS5A-Inhibitor, dessen Wirksamkeit nicht von Ribavirin abhängt.

WHO-Standards für die Behandlung von Hepatitis

Hepatitis ist eine entzündliche Erkrankung der Leber, bei der die Zerstörung der Zellen eines Organs und die Verletzung seiner Funktion auftritt. Die häufigste Virushepatitis. Heute werden Krankheiten beschrieben, die durch die Viren A, B, C, D, E, F, G verursacht werden, von denen die ersten drei Arten von Hepatitis die häufigsten sind, und die Inzidenzrate von Hepatitis C hat in allen Ländern der Welt bereits die Epidemieschwelle überschritten. Die Anzahl der Infizierten beträgt nach verschiedenen Quellen 5-9% der Gesamtbevölkerung der Erde. Laut Prognosen der WHO wird das Problem der Hepatitis C in zehn Jahren zu einem wichtigen Problem für die Gesundheitssysteme aller Länder.

Unter allen Hepatitis gilt Typ A als der sicherste. In der Regel ist die Krankheit mild, und Fälle des Übergangs zur chronischen Form werden als Kasuistik angesehen. Die Hepatitis B hat trotz des oft auftretenden schweren Krankheitsverlaufs immer noch eine günstige Prognose. Nur bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten (10–15% der Kranken) geht die Krankheit in ein chronisches Stadium über. Aber auch in diesem Fall ist eine spontane Heilung wenige Monate nach der Erkrankung möglich.
Die Virushepatitis B ist eine akute Leberentzündung, die durch ein DNA-haltiges Virus aus dem parenteralen Übertragungsweg ausgelöst wird.

Von allen Hepatitis ist Hepatitis C die gefährlichste und heimtückischste Krankheit: Vor dem Hintergrund der Abwesenheit offenkundiger klinischer Manifestationen entwickelt der Patient innerhalb von 10 bis 30 Jahren nach der Infektion Zirrhose, Leberkrebs oder Leberversagen. Heute liegt die Zahl der Infizierten zwischen 200 Millionen und 1 Milliarde Menschen, fünfmal mehr als bei HIV-Infizierten. Die Zahl der Todesfälle durch chronische Lebererkrankungen, die durch das Hepatitis-C-Virus hervorgerufen werden, beträgt jährlich 10 Millionen. Wenn man bedenkt, dass Menschen im erwerbsfähigen Alter meistens an Hepatitis C erkranken, kann man sich die wirtschaftlichen Verluste vorstellen, die die Krankheit einer so großen Anzahl von Menschen verursacht. In diesem Zusammenhang hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Standards für die Behandlung der chronischen Virushepatitis C entwickelt und aktualisiert diese ständig, wodurch eine erfolgreiche Behandlung dieser Krankheit möglich wird.

Die Virushepatitis C ist eine infektiöse Lebererkrankung, die durch eine Prädisposition für eine langfristige Persistenz (Implantation) im menschlichen Körper und hauptsächlich durch eine chronische Entwicklung gekennzeichnet ist.

Im Kampf gegen Hepatitis C wird eine umfassende antivirale Therapie (HTT) einschließlich Interferon und Ribavirin angewendet. Interferonpräparate basieren auf Interferon-alpha und sind in zwei Gruppen unterteilt: kurzlebig und pegyliert. Sie unterscheiden sich untereinander in der Wirkungsdauer. Pegylierte Interferone haben ein größeres Molekül, wodurch sie länger im menschlichen Körper bleiben können. Dies trägt zu einer aktiveren antiviralen Wirkung bei und verringert die Anzahl der für die Behandlung erforderlichen Dosen. Wenn kurzlebige Interferone täglich gestochen werden müssen, werden pegylierte Interferone 1 Mal pro Woche injiziert, wodurch der Patient ambulant behandelt werden kann.

Ribavirin wird von antiviralen Medikamenten zur Behandlung von Hepatitis C empfohlen. Es sind jedoch auch neue Medikamente mit direkten antiviralen Wirkungen zur Behandlung der Hepatitis B und C aufgetaucht. Die Dauer der komplexen antiviralen Therapie hängt vom Virusgenotyp ab (insgesamt gibt es 4 Genotypen) und dauert 24 bis 48 Wochen. In einigen Fällen, zum Beispiel bei einer Infektion mit dem 1-Genotyp von Hepatitis C und einem positiven HIV-Status, beträgt die Therapie 72 Wochen. Darüber hinaus hängt die Wirksamkeit der Behandlung von Alter, Geschlecht, Gewicht, Stadium der Leberfibrose und der Höhe der Lebertransaminasen ab. Beispielsweise wird eine Frau unter 40 Jahren mit einem Gewicht von bis zu 75 kg, die ein Anfangsstadium der Fibrose und erhöhte Lebertransaminasen aufweist, erfolgreich behandelt.

Kriterien für ein erfolgreiches HTP ist die Rate der Verringerung der Viruslast. Eine schnelle virologische Reaktion, wenn die Anzahl der Viren im Blut 10–12 Wochen nach Behandlungsbeginn abnimmt, erhöht die Heilungschancen des Patienten signifikant. Im Allgemeinen liegt die Wirksamkeit der kombinierten PVT mit pegylierten Interferonen mit Ribavirin bei Hepatitis C 2.3-Typen bei bis zu 85% und bei den Infektionen 1 und 4 mit dem Genotyp bei bis zu 55%.

Neben der Behandlungsdauer entsteht ein wichtiges Problem durch Nebenwirkungen, die bei der Behandlung mit Interferon-Präparaten auftreten. Unter ihnen sind die häufigsten:

  • Fieber
  • Schüttelfrost
  • Lethargie
  • Muskel- und Kopfschmerzen
  • Depression
  • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.

Andere Organe und Systeme leiden seltener unter:

  • Haut mit Anhängen,
  • kardiovaskulär,
  • hämatopoietisch,
  • Nervensystem.

Bei der Behandlung von Peg-IFN sind die Nebenwirkungen nicht ausgeprägt, was häufig kein Absetzen von Medikamenten erfordert.

Krankenhausaufenthalt für alle Patienten aufgrund von Virushepatitis unabhängig vom Schweregrad.
Die Behandlung der Hepatitis hat zur Folge, dass bei allen Formen der viralen Hepatitis Bettruhe zu beachten ist, eine physiologisch vollständige, mechanisch, chemisch und thermisch sparsame Diät vorgeschrieben ist (hauptsächlich in Pflanzenöl haben proteinhaltige Nahrungsmittel eine lipotrope Wirkung (Hüttenkäse, Haferflocken, Buchweizen, fettfreie Fisch- und Fleischsorten) Kompott, Obst (Bratäpfel), Obst- und Beerensäfte, Dogrose-Brühe, schwacher Tee mit Honig oder Milch, Fruchtgetränke und fetthaltige, gebratene, würzige Speisen und Pilze s, Schokolade, Knoblauch, Salz, Sahne ist verboten); Einhaltung des Trinkregimes (ca. 2-2,5 l. Tag), um den Körper zu entgiften.
Die medikamentöse Therapie der Virushepatitis ist ein schwieriges Problem bei der Verschreibung von Therapeutika. Es ist notwendig, den Zeitraum der Erkrankung sowie die Art der assoziierten Erkrankungen zu berücksichtigen. Die Anzahl der verschriebenen Medikamente sollte minimal sein. Sie verschreiben nur wesentliche Medikamente; und Behandlung von Begleiterkrankungen, insbesondere chronischen, nur in der Zeit der Verschlimmerung.
Es gibt Gruppen von Medikamenten, die zur Behandlung von Virushepatitis verwendet werden: antivirales Mittel (Interferon ist von besonderer Bedeutung), Entgiftung, Immunotropie, Hepatoprotektoren, Arzneimittel, die die Verdauung verbessern, und Mittel, die die Mikrozirkulation von Hepatozyten reduzieren, Mittel, die zur Verhinderung von Komplikationen (zum Beispiel akute hepatogene Enzephalopathie) und antibakteriell eingesetzt werden Drogen (wenn es zu einem Entzündungsprozess in den Gallengängen kommt).

Trotz der von der WHO empfohlenen Standards für Untersuchungen und Behandlungen liegt die Untersuchung und Behandlung chronischer Virushepatitis in unserem Land wie in vielen anderen Ländern auf den Schultern der Patienten. Angesichts der hohen Kosten dieser Interventionen ist es nicht schwer zu schätzen, dass die Mehrheit der Patienten die Diagnose und Therapie der Krankheit nicht bezahlen kann. In der Ukraine wird jedoch zunehmend die Frage der Entwicklung und Umsetzung staatlicher Programme zur kostenlosen Untersuchung und Behandlung angesprochen. Außerdem muss sich jeder von uns an den sicheren Sex und die Gefahren der Sucht erinnern, weil Dies sind die zwei Hauptarten der Infektion mit Hepatitis C. Um unsere Gesundheit zu erhalten, können wir die ersten Schritte unternehmen, um die Ausbreitung der Virushepatitis unter der Bevölkerung zu reduzieren.

Es ist bekannt, dass das Hepatitis-C-Virus von Natur aus sehr variabel und vielfältig ist und durch sechs Hauptgenotypen (1, 2, 3, 4, 5 und 6) repräsentiert wird, von denen jeder wiederum mehrere weitere Subtypen aufweist. Seit dem Jahr ist die Verwendung des Sofosbuvir-Inhibitors als direktes antivirales Mittel in der antiviralen Kombinationstherapie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C mit einem beliebigen HCV-Genotyp in den USA und Europa zugelassen und empfohlen. Das Medikament Sofosbuvir hat eine pangenotypische Aktivität. Dies lässt vermuten, dass die absolute Mehrheit der Genotypen des Hepatitis-C-Virus derzeit erfolgreich geheilt werden kann.

Die Europäische Vereinigung zur Erforschung von Leberkrankheiten des Jahres empfiehlt die Verschreibung des Medikaments Sofosbuvir als Teil der folgenden Behandlungsschemata für chronische Hepatitis C:

  1. Sofosbuvir in einer "pangenotypischen" Kombination mit pegyliertem Interferon-alpha und Ribavirin - zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis C in Verbindung mit 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 und 6 des HCV-Genotyps; Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12 Wochen betragen.
  2. Sofosbuvir in Kombination mit Ribavirin (diese Kombination vermeidet die Verwendung von Interferon-alpha bei Patienten mit individueller Intoleranz) - zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis C, die nur mit 2 oder 3 des HCV-Genotyps assoziiert sind; Die Behandlungsdauer für Patienten mit HCV-Genotyp 2 sollte mindestens 12 Wochen und für Patienten mit HCV-Genotyp 3 für mindestens 24 Wochen betragen.
  3. Sofosbuvir in Kombination mit Ledipasvir (als Bestandteil des kombinierten Arzneimittels "Harvoni") - zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis C in Verbindung mit Genotyp 1a, 1b, 4, 5 oder 6 von HCV; Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12 Wochen betragen.
  4. Sofosbuvir in Kombination mit Simeprevir - zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis C, die mit 1 oder 4 des HCV-Genotyps assoziiert sind; Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12 Wochen betragen.
  5. Sofosbuvir in der "Pangenotypie" -Kombination mit dem neuen wirksamen Wirkstoff Daclatasvir / Daklins - für Patienten mit 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 oder 6 HCV-Genotyp; Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12 Wochen betragen.

Gegenanzeigen und spezielle Anweisungen

  • Der Monotherapie-Modus "Sofosbuvir" kann nicht empfohlen werden - das Medikament Sofosbuvir muss in Kombination mit anderen antiviralen Medikamenten verschrieben werden;
  • individuelle Unverträglichkeit und / oder Überempfindlichkeit direkt gegenüber dem Wirkstoff Sofosbuvir und / oder einzelnen Komponenten des Arzneimittels;
  • wenn die Einnahme des Medikaments unerwünscht ist, um sich an Aktivitäten zu beteiligen, die erhöhte Aufmerksamkeit und eine schnellere Entscheidungsfindung erfordern;
  • Bei der Einstellung von Frauen im gebärfähigen Alter ist besondere Vorsicht geboten.
  • Frauen sollten während der Behandlung mit Sofosbuvir + pegyliertem Interferon-alpha + Ribavirin eine Schwangerschaft vermeiden;
  • Schwangerschaft und Stillzeit.

Sofosbuvir und Nebenwirkungen

  • Sofosbuvir in Kombination mit Ribavirin allein - erhöhter Gesamt-Bilirubin-Spiegel im Serum, erniedrigter Hämoglobin-Spiegel im Blut (Anämie), Schlaflosigkeit, wiederkehrende Kopfschmerzen, wiederkehrendes Gefühl unmotivierter Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, plötzliche Anfälle von Dyspnoe, Dyspepsie, Haarausfall trockene Haut und / oder Pruritus, vorübergehende Muskel- und Gelenkschmerzen, tonische Krämpfe (selten);
  • Sofosbuvir in Kombination mit pegyliertem Interferon-alpha und Ribavirin - Abnahme des Serumhämoglobins (Anämie), Abnahme der Anzahl der Neutrophilen im Blut (Neutropenie), Abnahme der Anzahl der Lymphozyten (Lymphopenie) oder Leukozyten (Leukozyten) im Blut, Abnahme der Anzahl der Blutplättchen im Blut (Thrombozytopenie), intermittierender Schwindel, vorübergehender paroxysmaler, nicht produktiver Husten ohne Auswurf, Diarrhoe-Syndrom, Schüttelfrost, unmotivierte Müdigkeit, gelegentlich Temperaturanstiege und (flu-Syndrom), Gewichtsverlust, Gedächtnisstörungen, Migräne-Zustand, trockener Mund, Atemnot bei Anstrengung.

Wie ist Sofosbuvir einzunehmen?

Einige Patienten interessieren sich für die Frage, wie Sofosbuvir richtig einzunehmen ist und in welcher Dosis sollte Sofosbuvir eingenommen werden? Wir erklären, es ist notwendig, dieses tablettierte Medikament nur einmal pro Tag in einer streng festgelegten Dosis von 400 mg einzunehmen. Eine Dosisreduktion von Sofosbuvir wird nicht empfohlen. Wegen des bitteren Geschmacks sollte die Sofosbuvir-Pille ganz geschluckt werden, ohne zu kauen. Die Dauer der Behandlung in Kombination mit den meisten anderen antiviralen Medikamenten sollte mindestens 12 Wochen betragen. In einigen Fällen sollte die Dauer der Behandlung mindestens 24 Wochen betragen (siehe Empfehlungen der Europäischen Vereinigung für die Erforschung von Lebererkrankungen zur Behandlung von Hepatitis C).

Empfehlungen der Europäischen Vereinigung zur Erforschung von Leberkrankheiten (EASL) zur Behandlung von Hepatitis C

Inhalt

  1. Diagnose der akuten und chronischen Hepatitis C
  2. Screening auf chronische Hepatitis C
  3. Ziele und Endpunkte der Behandlung von CKW
  4. Bewertung vor Therapiebeginn
  5. Indikationen für die Behandlung: Wer sollte behandelt werden?
  6. Wechselwirkungen mit Medikamenten
  7. Behandlung der chronischen Hepatitis C bei Patienten ohne Zirrhose und Patienten mit kompensierter Zirrhose (Klasse A auf der Child-Pugh-Skala)
    • Behandlung des 1. Genotyps der CHC-Infektion
    • Behandlung des 2. Genotyps der CHC-Infektion
    • Behandlung des 3. Genotyps der CHC-Infektion
    • Behandlung des 4. Genotyps der CHC-Infektion
    • Behandlung des 5. oder 6. Genotyps der CHC-Infektion
  8. Behandlungsüberwachung
    • Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung
    • Regeln der Kündigung (Nutzlosigkeit) der Behandlung
    • Überwachung der Behandlungssicherheit
    • Überwachung der Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
  9. Maßnahmen zur Verbesserung der Therapietreue
  10. Beobachtung von Patienten, die nach Behandlungsende den SVR erreicht haben
  11. Wiederholte Behandlung von Patienten mit instabiler virologischer Reaktion
  12. Behandlung von Patienten mit schweren Leberschäden
    • Patienten mit dekompensierter Zirrhose ohne Indikation für eine Lebertransplantation
    • HCC-Patienten ohne Indikation für eine Lebertransplantation
    • Patienten mit Indikation zur Lebertransplantation
    • Rezidiv nach Lebertransplantation
  13. Behandlung von speziellen Gruppen
    • HIV-Koinfektion
    • Manifestationen der chronischen Hepatitis C, vermittelt durch den Immunkomplex
    • Hämodialyse-Patienten
    • Empfänger von festen Organtransplantaten (mit Ausnahme der Leber)
    • Drogenkonsumenten und Patienten, die eine Ersatztherapie erhalten
    • Hämoglobinopathien
    • Blutungen
  14. Beobachtung von unbehandelten Patienten und Patienten mit ineffektiver Behandlung
  15. Behandlung der akuten Hepatitis C
  16. Tabellen
  • Tabelle 1. Der angewandte Evidenzgrad (angepasst vom GRADE-System)
  • Tabelle 2. Indikationen zur Behandlung der chronischen Hepatitis C im Jahr 2015: Wer sollte wann behandelt werden?
  • Tabelle 3. Vorbereitungen zur Behandlung der chronischen Hepatitis C, 2015 in der Europäischen Union zugelassen
  • Tabelle 4A. Interaktion von direkt wirkenden antiviralen Medikamenten zur Behandlung von chronischer Hepatitis C und antiretroviralen HIV-Medikamenten
  • Tabelle 4B. Die Interaktion von antiviralen Medikamenten mit direkter Wirkung zur Behandlung von chronischer Hepatitis C und illegalen Erholungsdrogen.
  • Tabelle 4C. Die Interaktion von antiviralen Medikamenten mit direkter Wirkung zur Behandlung von CKW und Medikamenten zur Senkung des Lipidspiegels.
  • Tabelle 4D. Die Interaktion von antiviralen Medikamenten mit direkter Wirkung zur Behandlung von chronischer Hepatitis C und Medikamenten, die auf das Zentralnervensystem wirken
  • Tabelle 4E. Die Interaktion von antiviralen Medikamenten mit direkter Wirkung zur Behandlung von chronischer Hepatitis C und Medikamenten bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Tabelle 4F. Die Interaktion von antiviralen Medikamenten mit direkter Wirkung zur Behandlung von chronischer Hepatitis C und Immunsuppressiva
  • Tabelle 5. Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit CHC-Monoinfektion und Patienten mit CHC / HIV-Koinfektion mit chronischer Hepatitis C ohne Zirrhose, einschließlich Patienten, die nicht zuvor behandelt wurden, und Patienten, die auf eine Behandlung mit PegIFN-α und Ribavirin nicht angesprochen haben
  • Tabelle 6. Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit einer CHC-Monoinfektion und von Patienten mit einer CHC / HIV-Koinfektion mit chronischer Hepatitis C und kompensierter Zirrhose (Klasse A auf der Child-Pugh-Skala), einschließlich Patienten, die zuvor nicht behandelt worden waren, und Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprachen basierend auf PegIFN-α und Ribavirin
  • Tabelle 7. Empfehlungen für die erneute Behandlung von Patienten mit einer CHC-Monoinfektion und von Patienten mit einer CHC / HIV-Koinfektion mit chronischer Hepatitis C, die aufgrund einer vorherigen antiviralen Therapie mit einem oder mehreren direkt wirkenden antiviralen Arzneimitteln keine SVR erreicht haben

Einleitung

Das Hepatitis-C-Virus (Hepatitis-C-Virus, HCV, HCV) ist weltweit eine der Hauptursachen für chronische Lebererkrankungen. Die Ergebnisse einer längeren CHC-Exposition können von minimalen Veränderungen bis hin zu ausgeprägter Fibrose und Zirrhose mit oder ohne hepatozelluläres Karzinom (HCC) variieren.

Die Zahl der chronisch infizierten Menschen auf der Welt beträgt etwa 160 Millionen, aber die meisten von ihnen sind sich ihrer Krankheit nicht bewusst. Die Einführung fortgeschrittener Kriterien für das Screening auf CHC war Gegenstand zahlreicher Debatten zwischen verschiedenen Interessengruppen. In den letzten zwei Jahrzehnten ist die medizinische Arbeit bei Patienten, die an einer Lebererkrankung leiden, die mit chronischer Hepatitis C in Verbindung steht, erheblich fortgeschritten. Diese Fortschritte sind auf ein besseres Verständnis der Pathophysiologie der Erkrankung, auf verbesserte Diagnoseverfahren sowie auf verbesserte Therapie und Prävention zurückzuführen.

Diese Empfehlungen zur Behandlung von Hepatitis C, die von EASL entwickelt wurden, sollen Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe sowie Patienten und Stakeholdern bei der klinischen Entscheidungsfindung helfen. Sie beschreiben die besten Möglichkeiten zur Behandlung von Patienten mit akuten und chronischen Infektionen im Zusammenhang mit chronischer Hepatitis C.

Diese Empfehlungen gelten für Zubereitungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung für die Verwendung in der Europäischen Union zugelassen wurden.

1. Diagnose der akuten und chronischen Hepatitis C

  • Der Nachweis von Antikörpern gegen HCV ist ein diagnostischer Test der ersten Linie bei einer HCV-Infektion (Al)
  • Bei Verdacht auf akute Hepatitis C oder bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem sollte eine Probe auf HCV-RNA Bestandteil der Erstbewertung sein (Al)
  • Wenn Antikörper gegen HCV nachgewiesen werden, sollte die HCV-RNA nach der sensitiven molekularen Methode (Al) bestimmt werden.
  • Patienten, die auf Anti-HCV positiv und auf HCV-RNA negativ sind, müssen nach 3 Monaten erneut auf HCV-RNA getestet werden, um die Genesung zu bestätigen (Al)

2. Screening auf chronische Hepatitis C

  • Ein Screening auf CHC sollte für Zielpopulationen empfohlen werden, die auf der Grundlage der lokalen Epidemiologie einer chronischen Hepatitis C-Infektion bestimmt werden, idealerweise im Rahmen von Regierungsprogrammen (A1).
  • Das Screening auf CHC sollte auf der Bestimmung von CHC-Antikörpern basieren (Al)
  • Um das Screening von CHC-Antikörpern zu erleichtern und den Zugang zur Behandlung zu verbessern, können anstelle des klassischen Enzymimmuntests schnelle diagnostische Tests (BI) verwendet werden.
  • Wenn Antikörper gegen HCV nachgewiesen werden, sollte die HCV-RNA durch eine empfindliche molekulare Methode zur Identifizierung von Patienten mit einer aktuellen Infektion (Al) bestimmt werden.

3. Ziele und Endpunkte der Behandlung von CHC

  • Das Ziel der Behandlung ist die Beseitigung der chronischen Hepatitis-C-Infektion, um Leberzirrhose, dekompensierte Zirrhose, HCC, schwere extrahepatische Manifestationen und Tod zu verhindern (A1).
  • Der Endpunkt der Behandlung ist die Unentdeckbarkeit von HCV-RNA bei der Bestimmung der empfindlichen Methode (75 kg) bzw. Sofosbuvir täglich (400 mg) für 12 Wochen (Al).

Genotyp 1, Variante 2 mit Interferon

  • Patienten, die mit dem ersten chronischen Hepatitis-C-Genotyp infiziert sind, können täglich mit einer Kombination von PegIFN-α, Ribavirin wöchentlich in einer Dosis, die vom Körpergewicht abhängt (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) und Simeprevira täglich (150 mg) (A1) behandelt werden )
  • Diese Kombination wird nicht für Patienten empfohlen, die mit dem Subtyp 1a infiziert sind und zu Beginn der Studie eine nachweisbare Q80K-Substitution in der NS3-Protease-Sequenz aufweisen (direkte Sequenzanalyse) (A1)
  • Simeprevir sollte für 12 Wochen in Kombination mit PegIFN-α und Ribavirin verabreicht werden. Dann sollten PegIFN-α und Ribavirin für weitere 12 Wochen (die Gesamtbehandlungsdauer beträgt 24 Wochen) bei Patienten, die zuvor nicht behandelt wurden, sowie bei Patienten mit einem vorherigen Rückfall, einschließlich Patienten mit Zirrhose, und für weitere 36 Wochen (insgesamt) getrennt verabreicht werden Behandlungsdauer 48 Wochen) für die vorherige partielle und Null-Reaktion, auch bei Patienten mit Zirrhose (BI)
  • Während der Behandlung sollte der Gehalt an CHC-RNA überwacht werden. Die Behandlung sollte abgebrochen werden, wenn der CHC-RNA-Spiegel in der 4. Behandlungswoche, in der 12. oder in der 24. Woche (A2) mehr als 25 IE / ml beträgt (A2).

Genotyp 1, Variante 1 ohne Interferon

  • Patienten, die mit dem 1. Genotyp von CHC infiziert sind, können mit einer IFN-freien Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Ledipasvir (90 mg) in einer einmal täglich eingenommenen Tablette behandelt werden (Al).
  • Patienten ohne Zirrhose, die eine Behandlung erhalten haben oder zuvor nicht erhalten haben, sollten diese Kombination für 12 Wochen in einer festen Dosis ohne Ribavirin erhalten (A1).
  • Die Dauer der Behandlung kann bei Patienten ohne Zirrhose, die zuvor nicht behandelt wurden, auf 8 Wochen verkürzt werden, wenn der anfängliche CHC-RNA-Spiegel unter 6 Millionen (6,8 Log) IE / ml liegt. Dies sollte vor allem bei Patienten mit Fibrose im Stadium F3 mit Vorsicht erfolgen, bevor die Genauigkeit der Bestimmung des CHC-RNA-Spiegels in diesem Wertebereich nachgewiesen wird und die Praxis bestätigt, dass eine 8-wöchige Behandlung ausreichend ist, um hohe SVR-Werte (BI) zu erreichen.
  • Patienten mit kompensierter Zirrhose, die sowohl behandelt als auch nicht zuvor behandelt wurden, sollten diese Kombination für 12 Wochen in einer festen Dosis mit Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis erhalten (1000 oder 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) jeweils) (A1)
  • Patienten mit kompensierter Zirrhose und Kontraindikationen für die Anwendung von Ribavirin oder einer schlechten Toleranz gegenüber der Behandlung mit Ribavirin sollten eine Kombination von Sofosbuvir und Ledipasvir für 24 Wochen ohne Ribavirin in einer festen Dosis erhalten (B1).
  • Die Behandlung mit Sofosbuvir und Ledipasvir mit Ribavirin in einer festen Dosis kann bei zuvor behandelten Patienten mit kompensierter Zirrhose und negativen Ansprechraten, z. B. Thrombozytenzahl 75 kg, auf bis zu 24 Wochen verlängert werden (Al).
  • Patienten ohne Zirrhose, die mit dem Subtyp 1a infiziert sind, sollten diese Kombination für 12 Wochen mit Ribavirin täglich in einer Dosis erhalten, die vom Körpergewicht abhängt (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg). (Al)
  • Patienten mit Zirrhose, die mit dem Subtyp 1a infiziert sind, sollten diese Kombination für 24 Wochen mit Ribavirin täglich in einer Dosis erhalten, die vom Körpergewicht abhängt (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg). (Al)

Genotyp 1, Variante 3 ohne Interferon

  • Patienten, die mit dem 1. HCV-Genotyp infiziert sind, können 12 Wochen lang täglich mit einer Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Simeprevir (150 mg) ohne IFN behandelt werden (Al).
  • Auf der Grundlage von Daten zur Verwendung anderer Kombinationen ohne IFN wird Patienten mit Zirrhose empfohlen, Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) einzunehmen (BI).
  • Patienten mit Zirrhose und Kontraindikationen für die Anwendung von Ribavirin sollten eine Verlängerung der Behandlung auf 24 Wochen in Betracht ziehen (B1)

Genotyp 1, Variante 4 ohne Interferon

  • Patienten, die mit dem 1. HCV-Genotyp infiziert sind, können 12 Wochen lang täglich mit einer Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Daclatasvir (60 mg) ohne IFN behandelt werden (Al).
  • Auf der Grundlage von Daten zur Verwendung anderer Kombinationen ohne IFN wird Patienten mit Zirrhose empfohlen, Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) einzunehmen (BI).
  • Patienten mit Zirrhose und Kontraindikationen für die Anwendung von Ribavirin sollten eine Verlängerung der Behandlung auf 24 Wochen in Betracht ziehen (BI).

Behandlung des 2. Genotyps der CHC-Infektion

Die beste First-Line-Behandlungsoption für Patienten, die mit dem 2. CHC-Genotyp infiziert sind, ist eine Kombination von Sofosbuvir und Ribavirin ohne IFN. Andere Optionen können bei einer kleinen Anzahl von Patienten verwendet werden, die nicht auf diese Behandlungsoption angesprochen haben. In Fällen, in denen keine der oben genannten Optionen verfügbar ist, ist die Verschreibung von PegIFN-α und Ribavirin akzeptabel, wie zuvor von der EASL empfohlen.

Genotyp 2, Option 1

  • Patienten, die mit dem 2. CHC-Genotyp infiziert sind, sollten täglich mit einer Kombination aus Ribavirin in einer Dosis, die vom Körpergewicht abhängt (1000 oder 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg), und Sofosbuvir täglich (400 mg) für 12 Wochen (Al) behandelt werden.
  • Bei Patienten mit Zirrhose sollte die Behandlung auf 16 oder 20 Wochen ausgedehnt werden, insbesondere wenn sie zuvor behandelt wurden (BI).

Genotyp 2, Option 2

Patienten mit Leberzirrhose und / oder zuvor behandelte Patienten können mit einer Kombination von PegIFN-α wöchentlich Ribavirin täglich in einer Dosis behandelt werden, die vom Körpergewicht abhängt (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) und Sofosbuvir täglich (400 mg) für 12 Wochen (BI)

  • Diese Kombination ist eine wertvolle Option für Patienten, die nach einer Behandlung mit Sofosbuvir und Ribavirin (BI) keine SVR erreicht haben.
  • Genotyp 3, Option 2

    • Patienten, die mit dem 3. Genotyp von CHC infiziert sind, können täglich mit einer Kombination aus Ribavirin in einer Dosis behandelt werden, die vom Körpergewicht abhängt (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) und Sofosbuvir täglich (400 mg) für 24 Wochen (Al).
    • Diese Therapie ist bei Patienten mit zuvor behandelter Zirrhose und bei Patienten, die nach der Behandlung mit Sofosbuvir plus Ribavirin keine SVR erreicht haben, suboptimal. Diesen Patienten sollte ein alternatives Behandlungsschema (BI) angeboten werden.

    Genotyp 3, Option 3

    • Patienten ohne Zirrhose, die mit dem 3. Genotyp von CKW infiziert sind, können 12 Wochen lang täglich mit einer Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Daclatasvir (60 mg) täglich ohne IFN behandelt werden (Al).
    • Patienten mit Zirrhose, die mit dem 3. Genotyp der chronischen Hepatitis C infiziert sind und die keine Behandlung erhalten haben und sich einer Behandlung unterzogen haben, sollten diese Kombination mit Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis (1000 oder 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Gewicht von 75 kg) erhalten innerhalb von 24 Wochen, bis zusätzliche Daten zu den Vergleichsergebnissen der 12-wöchigen Behandlung mit Ribavirin und der 24-wöchigen Behandlung mit und ohne Ribavirin in dieser Population (BI) erhalten wurden.

    Behandlung des 4. Genotyps der CHC-Infektion

    Im Jahr 2015 wurden für Patienten, die mit dem 4. Genotyp der CKW infiziert waren, 6 Behandlungsoptionen angeboten, darunter 2 Therapien mit IFN und 4 Therapien ohne IFN. In Fällen, in denen keine der obigen Optionen verfügbar ist, ist die Verschreibung von PegIFN-α und Ribavirin akzeptabel. Siehe vorherige EASL-Empfehlungen.

    Genotyp 4, Option 1 mit IFN

    • Patienten, die mit dem 4. MHC-Genotyp infiziert sind, können täglich mit einer Kombination von PegIFN-α, Ribavirin wöchentlich in einer Dosis, die vom Körpergewicht abhängt (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg), und Sofosbuvir täglich (400 mg) behandelt werden 12 Wochen (BI)

    Genotyp 4, Option 2 mit IFN

    • Patienten, die mit dem 4. CHC-Genotyp infiziert sind, können täglich mit einer Kombination von PegIFN-α, Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) und Simeprevira täglich (150 mg) behandelt werden )
    • Simeprevir sollte für 12 Wochen in Kombination mit PegIFN-α und Ribavirin verabreicht werden. PegIFN-α und Ribavirin sollten dann für weitere 12 Wochen (Gesamtdauer der Behandlung 24 Wochen) separat bei Patienten, die zuvor keine Behandlung erhalten haben, sowie bei Patienten mit einem früheren Rückfall, einschließlich Patienten mit Zirrhose, und für weitere 36 Wochen (insgesamt) verabreicht werden Behandlungsdauer 48 Wochen) für die vorherige partielle und Null-Reaktion, auch bei Patienten mit Zirrhose (BI)
    • Während der Behandlung sollte der Gehalt an CHC-RNA überwacht werden. Die Behandlung sollte abgebrochen werden, wenn der CHC-RNA-Spiegel in der 4. Behandlungswoche, in der 12. oder in der 24. Woche (A2) mehr als 25 IE / ml beträgt (A2).

    Genotyp 4, Variante 1 ohne Interferon

    • Patienten, die mit dem 4. MHC-Genotyp infiziert sind, können mit einer IFN-freien Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Ledipasvir (90 mg) in einer Tablette einmal täglich behandelt werden (Al)
    • Patienten ohne Zirrhose, die eine Behandlung erhalten haben oder nicht, sollten diese Kombination für 12 Wochen in einer festen Dosis ohne Ribavirin erhalten (Al).
    • Auf der Grundlage von Daten über Patienten, die mit chronischer Hepatitis C des Genotyps 1 infiziert sind, sollten Patienten mit kompensierter Zirrhose, die beide eine Behandlung erhalten haben und noch nicht erhalten haben, diese Kombination in einer festen Dosis für 12 Wochen mit Ribavirin täglich in einer Dosis erhalten, die je nach Körpergewicht (1000 oder 100 mg / l) liegt 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) (BI)
    • Patienten mit kompensierter Zirrhose und Kontraindikationen für die Anwendung von Ribavirin oder einer schlechten Toleranz gegenüber der Behandlung mit Ribavirin sollten eine Kombination von Sofosbuvir und Ledipasvir für 24 Wochen ohne Ribavirin in einer festen Dosis erhalten (B1).
    • Basierend auf Daten von Patienten, die mit dem 1. Genotyp der CKW infiziert sind, kann die Behandlung mit einer Kombination von Sofosbuvir und Ledipasvir in einer festen Dosis mit Ribavirin bei zuvor behandelten Patienten mit kompensierter Zirrhose und negativen Ansprechraten (z. B. Thrombozytenzahl 75 kg) bis zu 24 Wochen verlängert werden. Dasabuvira (BI)
    • Patienten mit Leberzirrhose, die mit dem 4. HGS-Genotyp infiziert sind, können mit einer Kombination aus Ombitasvir (75 mg), Paritaprevir (12,5 mg) und Ritonavir (50 mg) in einer Tablette (2 Tabletten einmal täglich zu den Mahlzeiten) behandelt werden Wochen mit Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) ohne Dasabuvir, bis weitere Daten erhalten werden (BI)

    Genotyp 4, Option 3 ohne IFN

    • Patienten, die mit dem 4. Genotyp von CHC infiziert sind, können 12 Wochen lang täglich mit einer Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Simeprevir (150 mg) ohne IFN behandelt werden (B2).
    • Auf der Grundlage von Daten zur Verwendung anderer Kombinationen wird Patienten mit Zirrhose empfohlen, Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis einzunehmen (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) (B2).
    • Patienten mit Zirrhose und Kontraindikationen für die Anwendung von Ribavirin sollten eine Verlängerung der Behandlung auf 24 Wochen in Betracht ziehen (B2).
    • Genotyp 4, Variante 4 ohne Interferon

    Genotyp 4, Option 4 ohne IFN

    • Patienten, die mit dem 4. MCH-Genotyp infiziert sind, können 12 Wochen lang täglich mit einer Kombination von Sofosbuvir (400 mg) und Daclatasvir (60 mg) ohne IFN behandelt werden (B2).
    • Auf der Grundlage von Daten zur Verwendung anderer Kombinationen wird Patienten mit Zirrhose empfohlen, Ribavirin täglich in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosis einzunehmen (1000 bzw. 1200 mg / Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 75 kg) (B2).
    • Patienten mit Zirrhose und Kontraindikationen für die Anwendung von Ribavirin sollten eine Verlängerung der Behandlung auf 24 Wochen in Betracht ziehen (B2).

    Behandlung des 5. oder 6. Genotyps der CHC-Infektion

    Für Patienten, die mit dem 5. oder 6. Genotyp von CHC infiziert sind, gibt es drei Behandlungsmöglichkeiten: Dreifachtherapie mit einer Kombination aus PegIFN-α, Ribavirin und Sofosbuvir, einer IFN-freien Kombination aus Sofosbuvir und Ledipasvir und einer IFN-freien Kombination aus Sofosbuvir und Daclatasvir. In Fällen, in denen keine der oben genannten Optionen verfügbar ist, bleibt die Verwendung von PegIFN-α und Ribavirin akzeptabel.

    Neue Empfehlungen der Europäischen Vereinigung für das Studium der Leber (EASL) zur Behandlung von Hepatitis "C" mit direkten antiviralen Medikamenten

    Diagnose einer chronischen Hepatitis

    Der diagnostische Test für Hepatitis C ist die Bestimmung von Antikörpern gegen das Virus durch ELISA (Anti-HCV). Wenn Antikörper gegen HCV nachgewiesen werden, muss die HCV-RNA durch ein empfindliches molekulardiagnostisches Verfahren bestimmt werden.
    Bei einem positiven Ergebnis für Antikörper und einem negativen Ergebnis bei der Bestimmung von RNA-HCV müssen wiederholte Studien durchgeführt werden, um die Erholung zu bestätigen.

    Das Ziel der Behandlung von Virushepatitis C

    Das Ziel der Behandlung ist die vollständige Entfernung des Virus und die Prävention von Lebererkrankungen und extrahepatischen Erkrankungen, einschließlich entzündlicher und degenerativer Läsionen, Fibrose, Leberzirrhose, Leberkrebs und schweren extrahepatischen Manifestationen.

    Benchmark zur Wirksamkeit der Behandlung

    Anhaltende virologische Reaktion (SVR) - das Fehlen eines Virus (definiert durch RNA-HCV) 12 und 24 Wochen nach Ende der Behandlung. Die Studie sollte mit einem empfindlichen molekulardiagnostischen Verfahren mit einer unteren Nachweisgrenze von 15 IE / ml oder weniger durchgeführt werden.

    Die Ergebnisse von Studien mit Langzeitbeobachtungen zeigten, dass die SVR in 99% der Fälle der endgültigen Heilung von Hepatitis entspricht.

    Bei Patienten mit Zirrhose und schwerer Fibrose sollte die RNA-HCV-Studie nach Erhalt der SVR fortgesetzt werden.

    Untersuchung vor Therapiebeginn (mehr.)

    Ausschluss anderer Ursachen für Leberschäden

    Zunächst ist es notwendig, andere Faktoren auszuschließen, die den Krankheitsverlauf beeinflussen: das Vorhandensein von hepatotropen Viren - Hepatitis B, HIV, Alkoholismus, Autoimmunerkrankungen der Leber, Leberschäden durch genetische und Stoffwechselerkrankungen: Hämachromatose, Diabetes mellitus oder Fettleibigkeit, andere.

    Bewertung des Leberschadens.

    Da die Wiederherstellungswahrscheinlichkeit vom Stadium der Fibrose abhängt, muss zunächst eine Zirrhose oder eine ausgeprägte Fibrose festgestellt werden. Gegenwärtig ist die Möglichkeit der Beurteilung des Fibrosegrads durch nichtinvasive Methoden überzeugend gezeigt worden: Elastometrie (an einem Fibroscan-Gerät), Fibromax und Fibrotest (basierend auf Blutbild). Am informativsten ist die gemeinsame Bestimmung des Fibrosegrades (durch Blut und auf dem Apparat des Fibroscans), die die Biopsie vollständig ersetzt.
    Patienten mit Zirrhose sollten ein hepatozelluläres Karzinom (primäres Leberkarzinom) sowie eine Komplikation der Leberzirrhose ausschließen - schwere portale Hypertonie mit Krampfadern der Speiseröhre und des Magens. Zu diesem Zweck ist es wichtig, vor Beginn der Therapie eine EGD (Gastroskopie) zu starten.
    Um den Zustand der Leber zu beurteilen, wird eine biochemische Untersuchung des Blutes mit der Definition von strukturellen (ALT, AST, GGT) und funktionalen Parametern (Albumin, Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Lipidfraktionen) sowie einer allgemeinen klinischen Blutuntersuchung durchgeführt.

    Charakterisierung des Virus.

    Um die antivirale Therapie zu bestimmen, müssen die Viruslast und der Genotyp des Virus bestimmt werden.
    Die quantitative Bestimmung des Virus sollte auf empfindliche Weise erfolgen.
    Genotypen werden durch Methoden etabliert, die den Subtyp eines Virus (z. B. 1a und 1c) zuverlässig bestimmen, da sie die Wahl der Therapie beeinflussen.

    Bestimmung der genetischen Merkmale des Patienten.

    Die Definition des Interleukin-28B-Genotyps hat seinen prognostischen Wert nicht verloren.

    Gegenanzeigen für den Einsatz von Medikamenten direkte antivirale Wirkung.

    Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die Verwendung von Medikamenten mit direkter antiviraler Wirkung.
    Bei der Behandlung von Sofosbuvir-Patienten mit Nieren- und Herzkrankheiten ist Vorsicht geboten.

    Patienten mit dekompensierter Zirrhose der Klasse B und C sind kontraindizierte Kombination von Medikamenten Vikeyra Pak.
    Die Sicherheitsstudie des Arzneimittels Simeprevir für Patienten mit dekompensierter Zirrhose wird fortgesetzt.

    Indikationen für die Behandlung: Wer sollte behandelt werden?

    Alle Patienten mit kompensierter und dekompensierter chronischer Hepatitis C sind Kandidaten für eine Behandlung, wenn sie keine Kontraindikationen haben.

    Es spielt keine Rolle, ob sie zuvor behandelt wurden oder nicht.

    Die Priorität der Behandlung wird durch das Stadium der Fibrose bestimmt. Zunächst sollte die Therapie bei Patienten mit F3-F4-Fibrose gemäß der METAVIR-Skala verschrieben werden.

    Patienten mit dekompensierter Zirrhose (Klasse B und C auf der Child-Pugh-Skala) sollten sofort behandelt werden. Es ist ratsam, es unter den Bedingungen der Abteilung für Transplantologie durchzuführen.

    Zu der Gruppe mit hoher Priorität gehören auch Patienten, die mit HIV und Hepatitis B koinfiziert sind, sowie klinisch signifikante extrahepatische Manifestationen wie Vaskulitis, die von Kryoglobulinämie begleitet werden.

    Die Behandlung von Patienten mit mäßiger Fibrose F2 ist gerechtfertigt, kann jedoch gegebenenfalls verschoben werden (z. B. aus materiellen Gründen).

    Der Zeitpunkt des Therapiebeginns bei Patienten ohne oder mit leichter Erkrankung (F0-1) und ohne extrahepatische Symptome wird individuell bestimmt.

    Direkte antivirale Medikamente in Europa erhältlich.

    SOFOSBUVIR - sollte einmal täglich in einer Dosis von 400 mg (1 Tablette) eingenommen werden.

    Sofosbuvir wird hauptsächlich (80%) über die Nieren mit dem Urin ausgeschieden, daher ist seine Verabreichung bei Patienten mit Niereninsuffizienz mit Vorsicht erforderlich.

    Wechselwirkungen zwischen Medikamenten sind mit vielen Medikamenten möglich, daher sollte man auf Komorbiditäten achten und die Verabreichung von Medikamenten korrigieren, die zur Behandlung dieser Krankheiten verschrieben werden.

    LEDIPASVIR ist in Kombination mit Sofosbuvir (400 mg Sofosbuvir und 90 mg Ledipasvir) erhältlich. Die Dosis für den Empfang - 1 Tablette pro Tag unabhängig von der Mahlzeit.

    Da Ledipasvir mit anderen Medikamenten interagieren kann, sollten Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden, wobei die Nierenfunktion häufig überwacht wird. Darüber hinaus ist es wichtig, den Patienten, der Statine und Arzneimittel einnimmt, im Rahmen der antiretroviralen Therapie zu berücksichtigen.

    SIMEPREVIR - sollte einmal täglich 1 Kapsel 150 mg einnehmen. Bestimmte Arzneimittel, einschließlich antiretroviraler Arzneimittel, sind bei Patienten, die Simeprevir einnehmen, kontraindiziert.

    DAKLATASVIR - 1 Tablette 60 mg 1 Mal pro Tag. Zahlreiche Wechselwirkungen von Daclatasvir mit dem Arzneimittel erfordern eine sorgfältige Abwägung bei der Ernennung und dementsprechend eine Kontrolle bei der Anwendung.

    VIKAIRA PAK ist ein komplexes Präparat, das 4 Wirkstoffe enthält (Ritonavir, das die Wirkung von Paritaprevir, Ombitasvir und Dasabuvir verstärkt).

    Die empfohlene Dosierung 1 Mal pro Tag zu den Mahlzeiten 2 Tabletten Ritonavir / Paritaprevir / Omnitasvir sowie Dasabuvir 2 Mal täglich. Bei der Ernennung müssen zahlreiche medizinische Wechselwirkungen und eine Zirrhosenklasse betrachtet werden.

    Behandlungsmöglichkeiten für verschiedene Patientengruppen.

    Für die Behandlung von chronischer Hepatitis C mit direkt wirkenden Virostatika gibt es mehrere verschiedene Therapien, deren Wirksamkeit und Sicherheit in vielen klinischen Studien getestet wurde.

    Die Wahl der Arzneimittelkombinationen wird von einem Arzt vorgenommen und hängt von dem Genotyp und dem Subtyp des Virus, der Schwere der Lebererkrankung und den Ergebnissen der vorherigen Therapie ab.

    Die Therapiedauer hängt vom Grad der Leberschädigung und dem Vorhandensein einer kompensierten oder dekompensierten Zirrhose ab. Der Standardverlauf der Therapie beträgt 12 Wochen, wobei die Zirrhose auf 24 Wochen erhöht werden kann.

    Es kann zusätzlich zum Behandlungsschema von Ribavirin bei Patienten mit Zirrhose und mit negativen prognostischen Faktoren für das Ansprechen auf die Behandlung verschrieben werden, zum Beispiel, wenn die Thrombozytenzahl weniger als 75 × 10 3 / μl beträgt.

    Für die Behandlung von Patienten mit Genotyp 1 (1a und 1c) gibt es vier empfohlene Therapien für Medikamente mit direkter antiviraler Wirkung:

    Für die Behandlung von Patienten mit Genotyp 2 gibt es nur ein interferonfreies Regime: Sofosbuvir + Daclatasvir für 12 Wochen.

    Patienten mit Zirrhose, die zuvor eine Therapie erhalten haben oder nicht erhalten haben, sollten ebenfalls 12 Wochen lang behandelt werden.
    Für die Behandlung von Patienten, die mit HCV-Genotyp 3 infiziert sind, gibt es bisher nur ein Interferon-freies Therapiesystem: Sofosbuvir + Daclatasvir. Ledipasvir ist in Bezug auf den HCV-Genotyp 3 signifikant weniger wirksam als Daclatasvir. Daher werden Schemata mit Ledipasvir für diesen Genotyp nicht empfohlen.

    Patienten mit HCV-Genotyp 3 mit Zirrhose, die eine vorherige Therapie erhalten oder nicht erhalten haben, sollten dieses Behandlungsschema mit der Zugabe von Ribavirin und einem Verlauf von 24 Wochen vorschreiben.

    Kontrollbehandlung

    Im Verlauf der Behandlung ist es notwendig, die Wirksamkeit und Sicherheit (Nebenwirkungen) zu überwachen.

    Die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung basiert auf der regelmäßigen Bestimmung des HCV-RNA-Gehalts unter Verwendung empfindlicher quantitativer Methoden.

    Die HCV-RNA sollte vor Beginn der Therapie, nach 2 Wochen und dann nach 4, 8 und 12 Wochen sowie nach 12 und 24 Wochen nach Ende der Behandlung bestimmt werden.

    Ein Abbruch der Therapie aufgrund der Unzweckmäßigkeit der Behandlung mit Medikamenten mit direkter antiviraler Wirkung ist NICHT in den Regeln vorgesehen.

    Behandlungssicherheitskontrolle

    Therapien mit direkten antiviralen Wirkstoffen werden gut vertragen. Fälle von ausgeprägten unerwünschten Ereignissen, die ein Absetzen von Medikamenten erfordern, werden selten beobachtet.

    Während der Therapie ist es jedoch erforderlich, die Manifestationen der Toxizität anderer Arzneimittel, die zur Behandlung von Komorbiditäten verwendet werden, sowie die Manifestationen von Arzneimittelwechselwirkungen zu kontrollieren. Bei der Behandlung von Therapien, die Sofosbuvir enthalten, muss der Zustand der Nieren überwacht werden.

    Müdigkeit und Kopfschmerzen sind am häufigsten.

    Die Behandlung sollte sofort mit einer Verschlimmerung der Hepatitis abgebrochen werden (ALT ist 10-fach höher als normal).

    Taktik der Behandlung von Patienten mit Fettleibigkeit und metabolischem Syndrom

    Beim Nachweis von begleitenden Leberschäden bei Patienten mit HCV infolge des metabolischen Syndroms (nichtalkoholische Fettlebererkrankung - Steatose) ist es erforderlich, eine zusätzliche Untersuchung auf Indikatoren für metabolische und hormonelle Störungen durchzuführen, die für diese Erkrankung charakteristisch sind.

    Es wird empfohlen, den Grad der Leberschädigung anhand eines Bluttests - Fibromax - zu bestimmen, wodurch es möglich wird, das Ausmaß der Leberschädigung durch das Virus und das metabolische Syndrom getrennt zu bewerten.

    Die Behandlungstaktik hängt vom Grad der Leberschäden im Allgemeinen und getrennt von jedem Schadensfaktor ab. Die Behandlung mit antiviralen Medikamenten kann sofort verordnet werden und die weitere Behandlung des metabolischen Syndroms nach Erhalt der SVR.

    Wenn der Grad der Leberschädigung des Virus signifikant geringer ist als der des metabolischen Syndroms, kann nach der Behandlung des metabolischen Syndroms eine antivirale Therapie begonnen werden.

    Bei gleichzeitig auftretenden Lebererkrankungen muss das Behandlungsziel nicht nur zur Erzielung von SVR festgelegt werden, sondern auch zur Erhaltung und Wiederherstellung der Leber, die von anderen pathologischen Faktoren betroffen ist.

    EASL 2016-Standards für die Behandlung von chronischer Virushepatitis

    Im Jahr 2016 legte die EASL (Europäische Vereinigung für das Studium der Leber) aktualisierte Empfehlungen zur Behandlung von Hepatitis C verschiedener HCV-Genotypen (Hepatitis-C-Virus) und anderer Virushepatitis vor, die von den Teilnehmern eines Sondertreffens in der französischen Hauptstadt angenommen wurden.

    Es ist wichtig zu wissen, dass dieses aktualisierte Handbuch keine Optionen mehr für pegylierte Interferone enthält. Experten haben bereits zu dieser Tatsache gesprochen und die neuen Empfehlungen als einen Schritt bezeichnet, der der Ära der Interferontherapie in der EU ein Ende setzt. Darüber hinaus als unwirksam und Monotherapie Optionen anerkannt.

    In dem Dokument wird den Empfehlungen für die medizinische Versorgung, die bereits erfolgreich Interferon-Kurs bestanden haben, große Aufmerksamkeit gewidmet. Es wird darauf hingewiesen, dass die ihnen zugewiesenen Schemata leicht abweichen können. Der aktualisierte Leitfaden enthält auch eine Reihe von Empfehlungen zur Dauer des Verlaufs und zur Verwendung von Ribavirin (wenn keine Erregerresistenz vorhanden ist).

    Es sollte hinzugefügt werden, dass sich die neuesten Empfehlungen der europäischen EASL etwas von denen der amerikanischen AASLD unterscheiden. Europäische Experten bestehen daher darauf, den Komplex von Sofosbuvir und Velpatasvir mit Ribavirin zu ergänzen, wenn ein Virus mit unterschiedlichen Genotypen entdeckt wird, insbesondere wenn es sich um Patienten handelt, die bereits HCV mit Medikamenten erhalten haben, die Peginterferon enthalten. AASLD erlaubt dagegen die Zugabe von Ribavirin nur bei Patienten, bei denen eine Leberfibrose diagnostiziert wurde oder bei Kursen mit Telaprevir, Boceprevir oder Simeprevir erfolglos war.

    Wie bekannt, ist HCV heute einer der Hauptfaktoren, die chronische Erkrankungen verursachen und Leberzellen schädigen. In diesem Fall kann eine Komplikation von CKW als geringfügige Veränderung des Lebergewebes und ausgedehnter Fibrose oder sogar HCR (hepatozelluläres Karzinom) auftreten.

    Heutzutage gibt es weltweit mindestens 160 Millionen Menschen, die bereits in die Chronik des HCV eingegangen sind. Und die meisten von ihnen wissen gar nicht, dass sie mit HCV infiziert sind. Es sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass in den letzten zwei Jahrzehnten Fortschritte bei der Diagnose und Behandlung dieser Krankheit erzielt wurden.

    EASL-Empfehlungen sind das Ergebnis der Untersuchung der Arbeit der optimalsten Behandlungspläne für akute und chronische Formen von HCV. Sie sind für Ärzte und andere interessierte Parteien bestimmt und basieren ausschließlich auf der Verwendung von Arzneimitteln, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Empfehlungen in der EU zugelassen sind.

    Gleichzeitig schlagen Empfehlungen für die Behandlung von Hepatitis ab 2016 eine vollständige Freisetzung von HCV ohne Interferon-Injektionen vor. Patienten, deren HCV-Infektion die Ursache für die Entstehung von fibrösen Ereignissen ist, haben bei Vorhandensein von SVR eine Chance, die Fibrose zurückzubringen. Darüber hinaus ist für sie die Wahrscheinlichkeit einer solch gefährlichen Komplikation wie HCR erheblich verringert. Bei Fehlen angemessener Maßnahmen ist die Wahrscheinlichkeit solcher Komplikationen sehr hoch, und es besteht kaum Hoffnung, das betroffene Lebergewebe wiederherzustellen. Neuere Forschungsergebnisse zeigen zudem, dass der Erreger von HCV nicht nur Leberzellen, sondern auch das Gehirn betreffen kann.

    Empfehlungen der EASL (2016)

    HCV-Genotyp 1

    In diesem Fall werden 4 Nicht-Interferon-Schemata empfohlen. Gleichzeitig werden Maßnahmen, die nur auf der Kombination von "Sofosbuvir + Ribavirin" basieren, als unwirksam erachtet. In Abwesenheit der Möglichkeit der Verwendung moderner Medikamente ermöglicht EASL außerdem die Behandlung von Patienten mit HCV-Genotyp 1 durch Doppeltherapie mit Peg-alpha-Interferon und mit Ribavirin oder Dreifachtherapie: PegIFN-α, + Ribavirin + Telaprevir (oder Boceprevir).. Jetzt wird jedoch den Interferon-Behandlungsoptionen mehr Aufmerksamkeit gewidmet.

    Die erste Option sieht eine tägliche Einnahme von Tabletten (1 Mal pro 24 Stunden) vor, die Sofosbuvir (400 mg) + Ledipasvir (90 mg) enthalten:

    • innerhalb von 3 Monaten (bei Fehlen fibrotischer Veränderungen der Leber dieses Schema ohne Ribavirin anwenden);
    • verkürzt auf 2 Monate, die Dauer der Einnahme dieses Medikaments kann für nicht zirrhotische Patienten mit einem anfänglichen CHC-RNA-Spiegel von weniger als 6 Millionen IE (6,8 Log) / ml ausreichen.

    • 3 Monate, in denen Patienten in den angegebenen Anteilen * Patienten erhalten sollten, die sich einer Behandlung mit kompensierter Zirrhose unterzogen haben oder nicht, ohne dass Kontraindikationen vorliegen, um Ribavirin zu erhalten;

    • für 6 Monate. für Patienten mit kompensierter Zirrhose mit Kontraindikationen gegen Ribavirin;

    • bis zu 6 Monate. Der Kurs kann entsprechend dem angegebenen, aber ergänzten Schema * mit kompensierter Zirrhose und dem Fehlen positiver SVR-Indikatoren erweitert werden.

    Option 2 sieht Interferon-freie Behandlungen mit täglicher Anwendung des Komplexes Ombitasvir (75 mg) + Paritaprevir (12,5 mg) + Ritonavir (50 mg) in der 1. Tablette (2 Tabletten. Einmal täglich mit Mahlzeiten) vor (in Monaten):

    • 3 - ohne Ribavirin - für Patienten, die nicht an Zirrhose leiden;

    • 3 Monate * - für Patienten mit HCV 1b mit erkannter Fibrose;

    • 3 * - für Patienten mit HCV 1a;

    • 6 * - für nicht zirrhotische Patienten mit nachgewiesenem HCV 1a.

    Die dritte Option bietet eine Bezinterferonovuyu-Therapie mit täglicher Einnahme von Tabletten mit einer Kombination der Substanzen "Sofosbuvir (400 mg) + Simeprevir (150 mg)" für (in Monaten):

    • 3 * - für Patienten mit identifizierter Zirrhose;

    • 6 - ohne Ribavirin für Patienten mit Kontraindikationen für die Aufnahme mit identifizierter Fibrose.

    Die vierte Option sieht eine Interferon-freie Therapie mit täglicher Medikation in der folgenden Kombination "Sofosbuvir (400 mg) + Daclatasvir (60 mg)" für (in Monaten) vor:

    • 3 - für Patienten ohne Leberfibrose;

    • 3 Monate * für Personen mit identifizierter Fibrose;

    • 6 - ohne Ribavirin für Patienten mit Kontraindikationen für die Aufnahme mit identifizierter Zirrhose.

    HCV-Genotyp 2

    In diesem Fall war die Kombination von Sofosbuvir und Ribavirin am effektivsten. Andere Kombinationen wurden für Patienten ohne positive Reaktion auf diese Art von Therapie verwendet. Falls andere Therapiearten nicht möglich sind, erlauben die Empfehlungen zur Behandlung von Hepatitis ab 2016 die Verwendung von Interferon-haltigen Mitteln gemäß den vorherigen Empfehlungen der EASL.

    Die erste Option sieht eine tägliche Einnahme von 400 mg Sofosbuvir * für Patienten mit chronischer Hepatitis C (über einen Zeitraum von mehreren Monaten) vor:

    • 3 Monate für Patienten ohne fibröses Gewebe in der Leber; •

    4-5 Monate sowohl für die erstmalige Behandlung als auch für Patienten, die sich bereits einer Interferontherapie mit Zirrhose unterzogen haben.

    Option 2: durch tägliche Gabe von Sofosbuvir (400 mg) in Kombination mit Daclatasvir (60 mg). Die empfohlene Kursdauer beträgt 3 Monate.

    HCV-Genotyp 3

    Für Patienten in dieser Gruppe empfiehlt EASL aufgrund ihrer geringen Wirksamkeit nicht die Verwendung von Kombinationen direkt wirkender Arzneimittel mit Ledipasvir. In Ermangelung der Möglichkeit der Verwendung anderer Arzneimittel ist die Möglichkeit einer Interferontherapie zulässig.

    Die erste Option bietet einen Kurs für Patienten mit chronischer Hepatitis C mit:

    • tägliche Einnahme von 400 mg Sofosbuvir * über einen Zeitraum von 6 Monaten;

    • alternative Schemata für Patienten mit fibrösen Gewebeveränderungen sowie für Patienten, bei denen das obige Schema unwirksam war.

    Option 2 - tägliche Einnahme von Tabletten, die Sofosbuvir (400 mg) und Daclatasvir (60 mg) enthalten, für:

    • 3 Monate ohne die Verwendung von Interferon-Medikamenten für Patienten ohne Veränderungen des Fasergewebes;

    • 6 Monate. für Patienten mit Leberzirrhose und Patienten, bei denen das obige Schema unwirksam war, entsprechend dem gleichen, jedoch ergänzten Schema * und mit Überwachungsinformationen zu den Ergebnissen der 3-monatigen Therapie ohne Ribavirin und deren Verabreichung.

    HCV-Genotyp 4

    Im Falle der Nichtverfügbarkeit von Medikamenten Interferontherapie erlaubte easl die Verwendung von Interferon-Arzneimitteln.

    Die erste Option - die Empfehlungen der Europäischen Vereinigung für die Behandlung von Hepatitis C legen in diesem Fall die tägliche Anwendung der Kombination "Sofosbuvir (400 mg) und Ledipasvir (90 mg)" für (Zeitraum in Monaten) nahe:

    • 3 - für Patienten, bei denen keine Zirrhose festgestellt wird;

    • 3 Monate. * Für Patienten mit fixierter Gewebefibrose;

    • 6 - für Patienten mit kompensierter Zirrhose und Intoleranz gegenüber Ribavirin;

    • 6 Monate * für Patienten, bei denen der 3-monatige "Bezabavirinovogo" -Kurs unwirksam war.

    Option 2 - tägliche Anwendung von 2 Tabletten (1 Mal pro Tag mit Mahlzeiten), die Ombitasvir (75 mg) + Paritaprevir (12,5 mg) + Ritonavir (50 mg) enthalten, für:

    • 6 Monate * - für Menschen mit Leberzirrhose.

    Die dritte Option ist die tägliche Anwendung der Kombination von "Sofosbuvir (400 mg) und Simeprevir (150 mg)" für (Monate):

    • 3 - für diejenigen, die keine Gewebefibrose festgestellt haben;

    • 3 Monate. * Für Patienten mit Leberzirrhose;

    • 6 - für Personen, die an Zirrhose leiden und eine schlechte Toleranz gegenüber Ribavirin haben.

    Option 4 - tägliche Anwendung der Kombination "Sofosbuvir (400 mg) und Daclatasvir (60 mg)" für:

    • 3 Monate * für Patienten mit identifizierter Lebergewebefibrose;

    • 6 Monate für Patienten mit Zirrhose und schlechter Toleranz gegenüber Ribavirin.

    HCV-Genotyp 5-6

    Die erste Option - tägliche Anwendung der Kombination "Sofosbuvir (400 mg) und Daclatasvir (60 mg)" für:

    • 3 Monate * für Menschen, die an einer Zirrhose leiden;

    • 6 Monate. für andere Fälle.

    Option 2 - tägliche Anwendung der Kombination "Sofosbuvir und Ledipasvir daclatasvir" für:

    • 6 Monate für Patienten mit Intoleranz gegen Ribavirin;

    • 6 Monate * in allen anderen Fällen.

    Es ist wichtig zu wissen, dass die Anwendung aller oben genannten Systeme nur auf Empfehlung eines Spezialisten und unter ständiger ärztlicher Aufsicht möglich ist. Für die Verschreibung bestimmter Arzneimittel die Liste der Daten zu:

    • das Vorhandensein von fibrotischen Veränderungen im Lebergewebe;
    • Intoleranz gegenüber bestimmten Drogen;
    • Erfahrung mit unwirksamer Behandlung mit anderen Medikamenten.

    Erfolgreiche verschriebene Therapie

    Eine erfolgreiche Therapie sollte mit dem vollständigen Verschwinden der Infektion diskutiert werden. Gleichzeitig impliziert eine anhaltende virologische Reaktion (SVR) die Abwesenheit von HCV-RNA in Analysen nach 3-monatiger Medikamentengabe (UVO12) oder nach 6-monatigem Kurs (UVO24). Das Vorhandensein von SVR ist in 99% ein Zeichen für eine vollständige Erholung.

    Bei einer Zirrhose nimmt der Zeitpunkt der Medikation in der Regel zu. Dies liegt an ihrem weniger aktiven Eindringen in faserige Gewebe aufgrund einer unzureichenden Blutversorgung dieser Gewebe.

    Verwendung von Generika bei der Behandlung von Hepatitis C

    Im Gegensatz zu Interferon-Therapien, die europäische Empfehlungen für die Behandlung von Hepatitis 2016 implizieren, ergeben die Einsatz von Interferon-Präparaten fast keine Nebenwirkungen. Der vielleicht bedeutendste Nachteil der von EASL empfohlenen Medikamente sind ihre extrem hohen Kosten, die Zehntausende von Dollar erreichen können.

    Aus diesem Grund bieten Experten an, wenn es nicht möglich ist, Original-Arzneimittel zu kaufen, sie durch nicht weniger wirksame, aber kostengünstigere Gegenstücke zu ersetzen, die unter der Lizenz des Herstellers der Original-Marken-Arzneimittel hergestellt werden, aber in den Ländern der Dritten Welt: in Indien, Ägypten usw. Es ist wichtig zu wissen, dass gemäß den WHO-Anforderungen alle Generika dieselbe Wirkstoffmenge enthalten wie die Originalarzneimittel.

    Es ist auch erwähnenswert, dass das Unternehmen, die Inhaber von Patenten für die Herstellung von Originalprodukten, ihre Einfuhr und Produktion im Hoheitsgebiet von Staaten mit hohem und mittlerem Einkommen aus wirtschaftlichen Gründen verboten hat. Da dies in der Russischen Föderation genau der Fall ist, ist der offizielle Verkauf von Generika in russischen Apotheken verboten.

    Sie können diese Medikamente ausschließlich privat kaufen:

    • Unabhängige Reisen für sie in eines der Länder, in denen diese Gelder produziert werden;
    • Menschen auffordern, Medikamente von ihren Freunden zu kaufen, zum Beispiel nach Indien zu reisen;
    • die Lieferung von Medikamenten an einem der getesteten, bewährten Standorte bestellen,

    Eine dieser Seiten ist die Internet-Ressource sofosbuvir.rus.

    Das effektivste Behandlungsschema für alle Genotypen 1 bis 6: SOFOSBUVIR + VELPATASVIR


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